【正文】 4．15．4．1醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。藥房藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．4執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定。4．14．4為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)，有常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防規(guī)范與風(fēng)險(xiǎn)防范流程，有相關(guān)培訓(xùn)教育?？祻?fù)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)4．13．1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療服務(wù)的范圍。中醫(yī)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)4．12．1進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評(píng)估，并給予規(guī)范指導(dǎo)。院感科、后勤服務(wù)部、維修中心院感科張?jiān)螺x4．10．4開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作。4．9．4．1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。急診科、護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、維修中心、設(shè)備科藥學(xué)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．5．2醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備，掌握各種搶救技能，包括高級(jí)心肺復(fù)蘇技能。急診科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．1．2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定。4．6．8．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開(kāi)展工作的記錄。4．6．2．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度。臨床各科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部黨辦張?jiān)螺x4．5．6．2對(duì)特定患者采用多種形式定期隨訪。藥學(xué)部、網(wǎng)絡(luò)中心藥學(xué)部蘭玉平4．5．2．4規(guī)范使用與管理腸道外營(yíng)養(yǎng)療法。質(zhì)管辦醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．4．3在醫(yī)院信息系統(tǒng)中建立實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)平臺(tái)，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。科教部、醫(yī)務(wù)部科教部張?jiān)螺x4．3．2醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級(jí)分類(lèi)管理、監(jiān)督評(píng)價(jià)和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。醫(yī)務(wù)部、臨床醫(yī)技各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．2．3堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。3．10．2．1主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)。3．7．1．1對(duì)患者進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，主動(dòng)向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。臨床各科室醫(yī)務(wù)部蘭玉平3．3．3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。3．1．2．1在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。2．7．4．1對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn)，有記錄。（★）臨床各科室★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★2．6．2應(yīng)向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。門(mén)辦 醫(yī)技各科室門(mén)辦田巨龍2．2．3．2有門(mén)診突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。科教部科教部張?jiān)螺x1．6．4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。采供部后勤服務(wù)部運(yùn)保部采供部后勤服務(wù)部蘭玉平張浩五、臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)1．5．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求。1．3．6．1在國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。攀枝花市中心醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則精簡(jiǎn)版（2011年版）目 錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 1三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 2四、應(yīng)急管理 3五、臨床醫(yī)學(xué)教育 4六、科研及其成果推廣 4第二章 醫(yī)院服務(wù) 5一、預(yù)約診療服務(wù) 5二、門(mén)診流程管理 5三、急診綠色通道管理 6四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 7五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 7六、患者的合法權(quán)益 8七、投訴管理 8八、就診環(huán)境管理 9第三章 患者安全 10一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 10三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 11四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 11五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 11六、臨床“危急值”報(bào)告制度 12七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 12八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 12九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 13十、患者參與醫(yī)療安全 13第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 14一、質(zhì)量與安全管理組織 14二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 14三、醫(yī)療技術(shù)管理 16四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 16五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 17六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 19七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 21八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 22九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 23十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 25十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 26十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 26十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 27十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（未開(kāi)展） 28十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 28十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 31十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 32十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 34十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 35二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 37二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 38二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 39二十三、臨床營(yíng)養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 41二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 42二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 43二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 44二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 45第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 47一、確立護(hù)理管理組織體系 47二、護(hù)理人力資源管理 47三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 48四、護(hù)理安全管理 50五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 50第六章 醫(yī)院管理 52一、依法執(zhí)業(yè) 52二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問(wèn)責(zé)制 53三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 54四、人力資源管理 54五、信息與圖書(shū)管理 55六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 56七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 57八、后勤保障管理 58九、醫(yī)學(xué)裝備管理 59十、院務(wù)公開(kāi)管理 61十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 61第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 62第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 62第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 62第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 63第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 63第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 64第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 6466 / 69第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。門(mén)辦、醫(yī)務(wù)部門(mén)辦醫(yī)務(wù)部田巨龍?zhí)m玉平1．2．5按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國(guó)家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。門(mén)辦門(mén)辦田巨龍1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。1．5．1．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開(kāi)展臨床試驗(yàn)。門(mén)辦門(mén)辦田巨龍2．2．4有制度與流程支持開(kāi)展多學(xué)科綜合門(mén)診。2．4．2．1有為急診患者提供合理、便捷的入院相關(guān)制度與流程，危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。2．6．2．1向患者或其近親屬、授權(quán)委托人說(shuō)明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說(shuō)明內(nèi)容應(yīng)有記錄。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平八、就診環(huán)境管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)2．8．1為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。（★）臨床各科室★護(hù)理部★張?jiān)螺x★3．1．3完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ＩＣＵ、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．3．3．1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、后勤服務(wù)部、保衛(wèi)科護(hù)理部張?jiān)螺x3．7．2有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。臨床各科室、醫(yī)務(wù)部護(hù)理部醫(yī)務(wù)部護(hù)理部蘭玉平第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)一、質(zhì)量與安全管理組織評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門(mén)分管領(lǐng)導(dǎo)4．1．1有醫(yī)院、科室的質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)制定醫(yī)院質(zhì)量與患者安全管理方案，定期專(zhuān)題研究醫(yī)院質(zhì)量和安全管理工作，科主任全面負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理工作，履行科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人的管理職責(zé)。4．2．3．1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。4．3．2．1建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類(lèi)管理，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。4．4．3．1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期召開(kāi)聯(lián)席會(huì)議，總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．5．2．5遵守激素類(lèi)藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。臨床各科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部黨辦張?jiān)螺x4．5．6．3出院患者有出院小結(jié)，主要內(nèi)容記錄完整，與住院病歷記錄內(nèi)容保持一致。醫(yī)務(wù)部、臨床各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．2．2根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。質(zhì)管辦、臨床各科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．8．2醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。急診科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．8．1．3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”。急診科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、科教部科教部張?jiān)螺x4．8．6科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)來(lái)加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。ICU、 院感、 藥學(xué)部院感張?jiān)螺x4．9．5科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)保障患者的安全，評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。有專(zhuān)門(mén)部門(mén)或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。4．12．1．1有康復(fù)診療指南/規(guī)范，康復(fù)醫(yī)師對(duì)每位康復(fù)患者有明確診斷與功能評(píng)估，制訂康復(fù)治療計(jì)劃。4．13．1．1實(shí)施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門(mén)規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)，疼痛治療服務(wù)范圍有明確界定。4．14．4．1為精神殘障者其他軀體疾患提供多科聯(lián)合診療服務(wù)。藥房藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．5對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量與安全。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．5醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．4醫(yī)師、藥師按照《國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國(guó)家基本藥物處方集》，優(yōu)先合理使用基本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評(píng)機(jī)制。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平4．15．2．3有藥品貯存制度，貯存藥品的場(chǎng)所、設(shè)施與設(shè)備符合有關(guān)規(guī)定。4．14．3．1依據(jù)服務(wù)的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向監(jiān)護(hù)人或授權(quán)委托人提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育。康復(fù)科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．12．5．2開(kāi)展質(zhì)量與安全的教育與培訓(xùn)。4．11．4．1科主任、護(hù)士長(zhǎng)及具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量管理小組，根據(jù)中醫(yī)特色，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開(kāi)展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。預(yù)?？祁A(yù)?？茝?jiān)螺x4．10．3．2按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。ICU醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．9．4有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4．8．5．1儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本標(biāo)準(zhǔn)。4．8．1．1急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求。麻醉科醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．7．4．2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。臨床各科、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部蘭玉平4．6．8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響圍術(shù)期質(zhì)量與安全管理的因素，有“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。醫(yī)務(wù)部醫(yī)務(wù)部蘭玉平4．6．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度