【正文】 室之間的協(xié)調(diào)配合。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。提供咨詢服務(wù)，幫助患者有效就診。2．2．1．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。2．1．3．1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。2．1．2．1有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。2．1．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。1．6．4．1依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。1．6．3．1醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效。1．6．2．1承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外研究經(jīng)費(fèi)，并取得研究成果。1．6．1．1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。1．5．5．1指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)。1．5．4．1開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作。1．5．3．1承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。1．5．2．1承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)。1．5．1．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育要求，承擔(dān)研究生學(xué)歷教育，具備研究生學(xué)位授權(quán)點(diǎn)。1．4．5．1制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，且有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備，有應(yīng)對(duì)應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科、預(yù)?？漆t(yī)務(wù)部蘭玉平1．4．4．2 醫(yī)院有停電事件的應(yīng)急對(duì)策。（★）院辦★ 保衛(wèi)科★醫(yī)務(wù)部院辦★醫(yī)務(wù)部田巨龍★1．4．4開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1．4．1．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。統(tǒng)計(jì)室醫(yī)務(wù)部蘭玉平四、應(yīng)急管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)1．4．1遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案。門辦門辦田巨龍1．3．7根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。預(yù)?？坪笄诜?wù)部預(yù)?？茝?jiān)螺x1．3．6在基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。急診科醫(yī)務(wù)部蘭玉平1．3．5開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。預(yù)?？坪笄诜?wù)部預(yù)?？茝?jiān)螺x1．3．4建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程?？平滩俊⑨t(yī)務(wù)部科教部張?jiān)螺x1．3．3根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。（★）醫(yī)務(wù)部★醫(yī)務(wù)部★蘭玉平★1．3．2承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。門辦門辦田巨龍三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)1．3．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。藥學(xué)部、采供部藥學(xué)部蘭玉平1．2．6控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。門辦、醫(yī)務(wù)部門辦醫(yī)務(wù)部田巨龍?zhí)m玉平1．2．5按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。質(zhì)管辦、護(hù)理部、網(wǎng)絡(luò)中心醫(yī)務(wù)部蘭玉平1．2．4提高工作績(jī)效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間。1．2．2．1按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)科教部科教部張?jiān)螺x1．2．3將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1．2．1．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。1．1．3．1臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。院辦、組織人事部、質(zhì)管辦、護(hù)理部院辦田巨龍1．1．2醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊(duì)與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。攀枝花市中心醫(yī)院三級(jí)綜合醫(yī)院復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則精簡(jiǎn)版（2011年版）目 錄第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 1一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 1二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范 1三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù) 2四、應(yīng)急管理 3五、臨床醫(yī)學(xué)教育 4六、科研及其成果推廣 4第二章 醫(yī)院服務(wù) 5一、預(yù)約診療服務(wù) 5二、門診流程管理 5三、急診綠色通道管理 6四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 7五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 7六、患者的合法權(quán)益 8七、投訴管理 8八、就診環(huán)境管理 9第三章 患者安全 10一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 10三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 11四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求 11五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 11六、臨床“危急值”報(bào)告制度 12七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 12八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 12九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 13十、患者參與醫(yī)療安全 13第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 14一、質(zhì)量與安全管理組織 14二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 14三、醫(yī)療技術(shù)管理 16四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 16五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 17六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 19七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn) 21八、急診管理與持續(xù)改進(jìn) 22九、重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 23十、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn) 25十一、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn) 26十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 26十三、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn) 27十四、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）（未開展） 28十五、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn) 28十六、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn) 31十七、病理管理與持續(xù)改進(jìn) 32十八、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 34十九、輸血管理與持續(xù)改進(jìn) 35二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn) 37二十一、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn) 38二十二、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn) 39二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 41二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 42二十五、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 43二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 44二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn) 45第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 47一、確立護(hù)理管理組織體系 47二、護(hù)理人力資源管理 47三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn) 48四、護(hù)理安全管理 50五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè) 50第六章 醫(yī)院管理 52一、依法執(zhí)業(yè) 52二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 53三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 54四、人力資源管理 54五、信息與圖書管理 55六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 56七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 57八、后勤保障管理 58九、醫(yī)學(xué)裝備管理 59十、院務(wù)公開管理 61十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 61第七章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 62第一節(jié) 醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo) 62第二節(jié) 住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo) 62第三節(jié) 單病種質(zhì)量指標(biāo) 63第四節(jié) 重癥醫(yī)學(xué)（ＩＣＵ）質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 63第五節(jié) 合理用藥監(jiān)測(cè)指標(biāo) 64第六節(jié) 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo) 6466 / 69第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，規(guī)模適宜。1．1．1．1醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定三級(jí)醫(yī)院設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)。1．1．2．1主要承擔(dān)急危重癥和疑難疾病的診療。急診科、ICU、影像中心醫(yī)務(wù)部蘭玉平1．1．3臨床科室一、二級(jí)診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；重點(diǎn)科室專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。院辦、醫(yī)務(wù)部院辦田巨龍1．1．4醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項(xiàng)目設(shè)置、人員梯隊(duì)與技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定；專業(yè)技術(shù)水平與質(zhì)量處于本省前列。醫(yī)技各科主任醫(yī)技部蘭玉平二、醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)1．2．1堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。院辦、黨辦、醫(yī)務(wù)部、預(yù)?？圃恨k田巨龍1．2．2按照規(guī)范開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，做到制度、師資與經(jīng)費(fèi)落實(shí)，做好培訓(xùn)基地建設(shè)。1．2．3．1將推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理和單病種質(zhì)量控制作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。1．2．4．1提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程，縮短患者診療等候時(shí)間和住院天數(shù)。1．2．5．1按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏膬?yōu)先合理使用。1．2．6．1控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模。1．3．1．1將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡(jiǎn)稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1．3．2．1承擔(dān)政府分配的為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才的指令性任務(wù)，制訂相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。1．3．3．1根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報(bào)告、預(yù)防等任務(wù)。1．3．4．1建立院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”，有效銜接的工作流程。1．3．5．1開展健康教育與健康促進(jìn)、健康咨詢等多種形式的公益性社會(huì)活動(dòng)。1．3．6．1在國家醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度框架內(nèi)，醫(yī)院應(yīng)建立與實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診制度與相關(guān)服務(wù)流程。1．3．7．1根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。服從指揮，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。醫(yī)務(wù)部、預(yù)?？漆t(yī)務(wù)部蘭玉平1．4．2加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（★）醫(yī)務(wù)部★院辦醫(yī)務(wù)部★院辦蘭玉平★1．4．3明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（★）保衛(wèi)科★后勤服務(wù)部維修中心安全辦★張浩★1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。1．4．4．1開展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。維修中心運(yùn)保部張浩1．4．5合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲(chǔ)備。采供部后勤服務(wù)部運(yùn)保部采供部后勤服務(wù)部蘭玉平張浩五、臨床醫(yī)學(xué)教育評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)1．5．1教學(xué)師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學(xué)院校教育的要求?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x1．5．2承擔(dān)本科及以上醫(yī)學(xué)生的臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)任務(wù)?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x1．5．3承擔(dān)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)和縣級(jí)醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓(xùn)任務(wù)。科教部科教部張?jiān)螺x1．5．4開展繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育工作情況。科教部科教部張?jiān)螺x1．5．5指導(dǎo)和培訓(xùn)下級(jí)醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi)生技術(shù)?？平滩? 醫(yī)務(wù)部科教部張?jiān)螺x六、科研及其成果推廣評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)1．6．1有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。科教部 醫(yī)務(wù)部科教部張?jiān)螺x1．6．2承擔(dān)各級(jí)各類科研項(xiàng)目，獲得院內(nèi)外經(jīng)費(fèi)，開展臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合的研究工作，并取得成效?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x1．6．3醫(yī)院有將研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用的激勵(lì)政策，并取得成效?？平滩靠平滩繌?jiān)螺x1．6．4依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按藥物臨床試驗(yàn)管理規(guī)范（ＧＣＰ）要求開展臨床試驗(yàn)。藥學(xué)部藥學(xué)部蘭玉平第二章 醫(yī)院服務(wù)一、預(yù)約診療服務(wù)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)2．1．1實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，對(duì)門診和出院復(fù)診患者實(shí)行中長(zhǎng)期預(yù)約。門辦門辦田巨龍2．1．2有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。門辦 網(wǎng)絡(luò)中心門辦田巨龍2．1．3建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。門辦 網(wǎng)絡(luò)中心門辦田巨龍二、門診流程管理評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)任務(wù)科室負(fù)責(zé)部門分管領(lǐng)導(dǎo)2．2．1優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。