二級綜合醫(yī)院病理專業(yè)評審標準(參考版)
2025-01-05 02:44本頁面
【正文】 山西省腫瘤醫(yī)院病理科8182被衛(wèi)生部確定為 2023年度我省 “國家臨床重點?？平ㄔO(shè)項目 ”科室，財政資助 500萬元，醫(yī)院配套資金 500萬元。職能部門與病理科應(yīng)對照新的標準認真落實。查看資料和無責自愿儀器、試劑所致的安全（不良）事件報告制度的執(zhí)行情況。【 Ｂ】【 Ａ】評審方法 2試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定，應(yīng)包括（ 1） （ 6）中的各項內(nèi)容?！?Ｃ】符合 “ Ｃ ” ，并有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（ 5）有冰箱運行溫度記錄。（ 3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。評審要點 22（ 1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關(guān)規(guī)定，達到相關(guān)的技術(shù)標準，無違規(guī)使用未經(jīng)批準的儀器、試劑和耗材。查看免疫組織化學(xué)染色技術(shù)的改進情況。，核實 “ 評審要點 ” 中各項要求的落實情況。查看相關(guān)操作規(guī)定與程序文件?！?Ｂ】【 Ａ】評審方法 21。2．通過實驗室室內(nèi)質(zhì)控與室間質(zhì)控，提高免疫組化染色的質(zhì)量。3．免疫組化染色的質(zhì)量要達到室間質(zhì)評的合格標準。（ 5）病理醫(yī)師必須熟悉各種抗體染色結(jié)果，陽性信號部位、診斷應(yīng)用范圍，正確結(jié)果判讀。（ 3）更換抗體后，有用陽性和陰性組織進行有效性驗證，并有相應(yīng)的文字記錄和染色切片檔案，相關(guān)檔案保留 2年。（ 1）每批次染色必設(shè)陽性對照，可用組織中的內(nèi)對照。(可選 )評審要點 211．有免疫組化技術(shù)員經(jīng)過專門培訓(xùn)與考核授權(quán)的相關(guān)規(guī)定與程序。查看特殊染色技術(shù)的改進情況。，核實標準中各項要求的落實情況。符合 “Ｂ ”，并根據(jù)醫(yī)學(xué)新進展，及時改進特殊染色技術(shù)，提高特殊染色質(zhì)量?！?Ｃ 】符合 “Ｃ ”，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（ 5）特殊染色結(jié)果不能作為最終診斷，必須由病理醫(yī)師結(jié)合形態(tài)學(xué)綜合判斷。（ 3）更換新試劑后，必須用染色陽性和陰性組織進行驗證，并有文字記錄和染色切片檔案，檔案保留 2年。（ 1）每一批次必須設(shè)陽性對照，可利用組織中的內(nèi)對照。查看臨床科室和病理科的溝通協(xié)調(diào)機制建立和運行情況。，符合要點 5（ 1） （ 4）中各項要求。 30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序?！?Ｂ】【 Ａ 】評審方法 19定與程序。3．抽查相關(guān)人員能按規(guī)定流程操作。【 Ｃ 】評審要點 19符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。（ 4）從標本接收到發(fā)出報告的時間，應(yīng)在病理申請單上注明。（ 2）對難以明確診斷、交界性病變、送檢組織不適宜等狀況，病理醫(yī)師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。5．有術(shù)中快速病理診斷的操作規(guī)定與程序。3．病理診斷報告在 30分鐘內(nèi)完成的規(guī)定與程序。（可選）評審要點 191．保證術(shù)中快速病理診斷合理使用指征的規(guī)定與程序。 核實常規(guī)切片的優(yōu)良率。，現(xiàn)場抽查切片，核實上述規(guī)定和程序中各項要求的落實情況。、穿刺等切片，核對連續(xù)切片的數(shù)量。符合 “Ｂ ”，并常規(guī)切片的優(yōu)良率應(yīng) ≥98%。符合 “Ｃ ”，并1．有完整資料證實上述規(guī)定和程序得到有效執(zhí)行。2．內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于 6片。（ 2）制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報告科主任，查清事實，采取相應(yīng)的補救措施。評審要點 181．有對蠟塊、切片、取材記錄單三相核對的規(guī)定與程序。查看質(zhì)控記錄并現(xiàn)場查看取材工作存在問題是否得到改進。，核實上述制度執(zhí)行的有效情況?！?Ｂ】 【 Ａ 】評審方法 17度與流程，符合要點 1（ 1） （ 7）中的各項要求。2．科室定期對取材質(zhì)量有自查、總結(jié)和改進等資料。2．剩余的病理標本按 “ 醫(yī)療廢物 ” 的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。（ 6）組織塊的編號應(yīng)該每塊分別編號，一一對應(yīng)。（ 4）有標本觀察的文字記錄。（ 2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數(shù)是否相符，申請單與標本應(yīng)有雙標志和雙核對。評審要點 171．有病理醫(yī)師承擔標本的檢查和取材的相關(guān)制度與流程?？己?23名臨床和病理科負責標本交接人員，對標本交接制度與流程知曉度和落實情況。6．抽查曾被拒收的標本再次送檢的申請單的標注情況。 10份申請單和相關(guān)標本，考核要點 2（ 1）中各項要求的落實情況。 1中（ 1） （ 5）各項要求的落實情況。符合 “ Ｂ ” ，并標本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 ≥ 95%，并有效執(zhí)行。（ 3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在申請單上標注。（ 1）不合格標本包括，申請單與相關(guān)標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內(nèi)容與送檢標本不符合；標本上無有關(guān)患者姓名、科室等標志；申請單內(nèi)填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干涸等；標本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。（ 5）原則上不接收口頭申請的標本，特殊情況下，可先按流程接收和處理標本，需在限定的時間內(nèi)（如 24小時）補充書面病理申請單，否則不應(yīng)出具書面病理報告。（ 3）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。有標本和申請單交接等相關(guān)制度。評審要點 161．有標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關(guān)規(guī)定與程序?，F(xiàn)場查看信息系統(tǒng)調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。，核實執(zhí)行的有效性。符合 “ Ｂ ” ，并信息系統(tǒng)支持病理科醫(yī)師方便調(diào)取申請病理檢查患者的相關(guān)病歷資料。符合 “ Ｃ ” ，并1．有完整資料證實上述規(guī)定得到有效執(zhí)行。（ 4）既往曾做過病理者，需注明病理號和病理診斷結(jié)果。（ 2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結(jié)果、手術(shù)所見及臨床診斷。評審要點 151．有病理申請書書寫的相關(guān)規(guī)定要求。 查看近三年的質(zhì)控資料的完整性、有效性。，核實執(zhí)行的有效性。序。程?！?
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