【正文】 面積、布局、設(shè)施 消毒、清潔 煎藥記錄 嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。 煎藥室布局合理，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。 煎藥室應(yīng)當(dāng)定期消毒。 煎藥操作記錄完整，操作方法符合要求。 調(diào)劑給付 —— 資料 處方 訪談 嚴(yán)格執(zhí)行中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)規(guī)定。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 查看評審前 3 年相關(guān)資料。（ 12 分） 有藥品采購供應(yīng)管理制度與流程，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。 有存放于急診科、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實到位。 處方管理辦法 — — 醫(yī)師簽字留樣 處方規(guī)范（含麻精處方） 處方點評和干預(yù) 執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，促進(jìn)合理用藥。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。定期對西藥處方和病歷進(jìn)行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進(jìn)行干預(yù)。對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料，并抽查 20張抗菌藥物處方。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。 查閱相關(guān)資料，并抽查 3 份病歷。（ 17分） ：護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（ 23 分） 制定落實《指南》的計劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計劃中）。 護(hù)理管理部門的職能不明確，扣 1 分；主管院長、護(hù)理部主任、科護(hù)士長、護(hù)士長的職責(zé)不明確，每人扣 分。 制定護(hù)理人員中醫(yī)藥知識與技能的培訓(xùn)計劃，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時要求，定期考核，措施到位。 抽查 2 個科室，查閱相關(guān)資料并實地考查。 未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評價工作，不得分；記錄不完整，扣 1 分。 。 抽查 1 個病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實地考查，每個病區(qū)訪談 1 名患者。 未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣 2 分。 按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項操作 得分≥ 85 但 90 分，每人扣1 分；≥ 80但 85 分，每人扣 3 分； 80 分，每人扣 5 分。） 第五章 護(hù)理質(zhì)量管理 護(hù)理管理組織體系健全，實施護(hù)理人員分級管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護(hù)理措施。（ 10 分） 有手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。 管理體系不健全，扣 1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣 1 分；未對各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，扣 分 ，有相關(guān)工作方案。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核 2 名護(hù)士。 有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置依據(jù)和原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則 查閱相關(guān)資料，并實地考查。 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要 求實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量 評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。 查閱近 1 年相關(guān)資料，并實地考查。 未定期檢查、 評價、分析記錄，不得分；少于每月 1 次，扣 1 分。 ≥ 30%。 無實施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識，未結(jié)合患者實際情況實施護(hù)理，每人扣 分。 不符合要求，每 人扣 1 分。 消毒供應(yīng)中心（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（ 650 分 項目 分值 條 項目 ★ 85% 一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施 40 4 12 2 34 二、隊伍建設(shè) 100 3 20 1 85 三、臨床科室建設(shè) 170 10 31 4 四、重點?？平ㄔO(shè) 100 5 23 2 85 五、中藥藥事管理 80 7 22 1 六、中醫(yī)護(hù)理 60 3 13 1 51 七、文化建設(shè) 60 4 11 1 51 八、”治未病”服務(wù) 40 4 12 34 八章 650 40 143 12 資料時間 無時間 (查閱相關(guān)資料 ) 病歷 運行病歷 歸檔病歷 上年度 近 1 年 本年度 評審前 3 年 （ 2020年、 2020 年、 2020 年） 上年度（ 2020 年） 近 1 年（自評審時間向前推 1 年） 本年度（ 2020 年） 第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（ 650 分） 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） % 第四章 重點?？平ㄔO(shè)（ 100 分） % % 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 抽取方法： 2 個科室，每項指標(biāo)取平均分 國家局印發(fā)《科室建設(shè)與管理指南》的臨床科室 內(nèi)科系統(tǒng)、其他科室各抽 1 個 不含已抽取確定為檢查對象的重點?？?、“治未病”科、重癥醫(yī)學(xué)科 檢查病歷時要由專家從病案信息庫中隨機(jī)抽取，不得由醫(yī)院提供 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 1 評價指標(biāo) 評價方法 按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，科室命名符合。外科二級分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。 科室名稱不得含：“中醫(yī)”、“中西醫(yī)結(jié)合”、“西醫(yī)”字樣，不得使用含有“疑難病”、“專治”、“專家”、“名醫(yī)”“祖?zhèn)鳌被蛘咄惡x文字的名稱以及其他宣傳或者暗示診療效果的名稱。 實地考察。 查閱相關(guān)資料，并實地考察。 抽查 5 份 討論病例。定期對方案實施情況進(jìn)行分析、總結(jié)及評估，優(yōu) 化診療方案。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 5 評價指標(biāo) 評價方法 醫(yī)師掌握本?？圃\療方案。 抽查到的科室為國家局印發(fā)的診療方案未覆蓋到的科室，可以按照醫(yī)院自己制定的診療方案，但必須符合國家局對診療方案制定的要求和思路。 手術(shù)科室制定至少 3 個常見病種圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療。定期對臨床路徑實施情況進(jìn)行統(tǒng)計分析，不斷完善 和 改 進(jìn) 。 現(xiàn)場訪談 2名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科 室 負(fù) 責(zé) 人 1名） 。 抽查近 1 年度歸檔病歷10 份。 中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。（ 12 分） 辨證使用中成藥（含中藥注射劑）。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 10 評價指標(biāo) 評價方法 中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論、基本知識與基本技能，對本科常見病、多發(fā)病、疑難病和急危重癥中西醫(yī)診斷與鑒別診斷的準(zhǔn)確性不斷提高。 查閱設(shè)備清單，并抽查 3 種設(shè)備使用情況（分屬于 3 個科室，每個科室抽 1種）。（不按照服務(wù)價格收費項目計算 ） 查閱本年度中醫(yī)診療技術(shù)項目清單。 實地考查，并抽查 2 個病區(qū)。 醫(yī)院提供開設(shè)病房的臨床科室名單 設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室名單 相關(guān)證明材料 隨機(jī)抽取 3 個科室實地考查 (設(shè)立病區(qū)中醫(yī)綜合治療室的科室中 ) 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 14 評價指標(biāo) 評價方法 研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；門診中藥處方數(shù)、中藥飲片處方數(shù)占門診處方總數(shù)及中藥飲片處方數(shù)與 門診人次的比例達(dá)到規(guī)定要求。 查閱上年度的統(tǒng)計資料，并抽查核實。 （ 3）抽查當(dāng)年某月報表，并抽查其中一天處方。 查閱相關(guān)資料，實地考查。 查閱相關(guān)資料。 查閱 上年度 統(tǒng)計資料。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。 （制定、完整、與發(fā)展規(guī)劃符合性） 查閱評審前 3年相關(guān)資料。 （具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢是指以中醫(yī)藥為主或在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辨證論治） 第四章 重點?？平ㄔO(shè)（ 100 分） 6 評價指標(biāo) 評價方法 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上制定并實施本?？苾?yōu)勢病。 查閱評審前 3 年相關(guān)資料，并抽查 2項措施的落實情況 確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，中醫(yī)臨床療效突出，居本?？剖罩?病種前列。 （發(fā)展規(guī)劃、內(nèi)容完整性） 查閱相關(guān)資料。 查閱評審前 3年相關(guān)資料。 查閱 10 份病房運行病歷或 10 份門診病歷。（專科床位、醫(yī)院床位） 按照《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。 10%，但較上年度增長超過了 7 個百分點 10%20%，但較上年度增長超過了 5 個百分點 20%30%，但較上年度增長了 3 個百分點 四、重點?？平ㄔO(shè)（ 100 分） 1 個重點?？疲▽２。? 選擇順序：國家局、省級、地市級、醫(yī)院的重點?？疲▽２。? 第四章 重點?？平ㄔO(shè)（ 100 分 ） 1 評價指標(biāo) 評價方法 地市以上中醫(yī)重點?？疲▽２。┻_(dá)到一定數(shù)量，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員、技術(shù)及業(yè)務(wù)達(dá)到規(guī)定要求。 （ 1）醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑是指經(jīng)藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療 機(jī)構(gòu)中藥制劑。 查閱上年度醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑入出庫單和醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑注冊許可證。如科室門診和病房共用一個中醫(yī)綜合治療室，也可算設(shè)立。 查閱上年度醫(yī)院針灸科、推拿科、康復(fù)科等以非藥物中醫(yī)技術(shù)治療為主的科 室的門診人次 。 中醫(yī)診療設(shè)備種類 — P211 診斷類 針療類 灸療類 中藥外治類 推拿類 牽引類 中醫(yī)光療類 中醫(yī)電療類 中醫(yī)超聲治療類 中醫(yī)磁療類 中醫(yī)熱療類 中醫(yī)其他類 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 12 評價指標(biāo) 評價方法 開展中醫(yī)診療技術(shù)項目和中醫(yī)綜合治療。 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 11 評價指標(biāo) 評價方法 按有關(guān)要求，合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。 門診用藥合理配伍，符合聯(lián)合用藥原則。 檢查近 1 年20張門診處方飲片。 。 抽查 3份運行或歸檔病歷。 查閱相關(guān)資料（每個科室 1 個病種）。 。 查閱評審前 3 年相關(guān)資料。 診療方案在臨床 中得到應(yīng)用。（ 21 分） ★ 在國家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案基礎(chǔ)上，制定至少 3 個以上常見病及中醫(yī)優(yōu)勢病種中醫(yī)診療方案，并體現(xiàn)醫(yī)院本科室臨床實際和特色，診療方案基本要素齊全。 查閱資料 ,并現(xiàn)場訪談住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任以上醫(yī)師各 1 人。 抽查本年度歸檔病歷 5 份。 查閱本年度人事檔案。 國中醫(yī)藥辦醫(yī)政函 [2020]49 號 P16 不得掛：“全國示范中醫(yī)醫(yī)院”、“放心藥房”、“全國中醫(yī)重點?？疲▽２。┽t(yī)療中心”標(biāo)牌 通過驗收的可以掛牌，未進(jìn)行驗收的可以掛建設(shè)項目、培育項目 重點?？疲▽２。⒅嗅t(yī)藥防治傳染病臨床基地、重點中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)院 第三章 臨床科室建設(shè)（ 170 分） 2 評價指標(biāo) 評價方法 室建設(shè)與管理。 稱號。 查閱相關(guān)材料，實地考察。 無相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣 1 分。 查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考查。 無常規(guī) ,不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，扣 分 護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓、吸氧等）。 根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理 工作模式，制定實施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實際情況實施護(hù)理。 查閱相關(guān)資料，并抽查 2 項措施的落實情況。 主管部門對分級護(hù)理落實情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。 查閱相關(guān)資料，并考核 2 名護(hù)士。 查閱上年度相關(guān)資料。護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)，每人扣 分。 無逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。 有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實施目標(biāo)管理。 （ 4 分） 根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求實施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，并定期評估。 抽查 2 名護(hù)士現(xiàn)場考核。 抽查 2 名護(hù)士現(xiàn)場考核（含 1名護(hù)士長，原則上每個病區(qū) 1 人，共 2 個病區(qū)）。 ，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。 中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于 2 個，每個病區(qū)扣 3 分；未組織實施，每個病種扣 1 分。 查閱相關(guān)資料。 。 無計劃或計劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計劃未落實或原始資料記錄不全面，每份技術(shù)檔案扣 分；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時不符合要求，每份技術(shù)檔案扣 分。 實地考查，并抽查近 3 個月護(hù)理人員排班表。 無相關(guān)計劃和措施，不得分；措施未落實，每項扣 1 分。 從《指南》中挑選出， 對開展中醫(yī)護(hù)理工作起到非常重要作用的內(nèi)容作為評價指標(biāo)。 二級中醫(yī)醫(yī)院 等級評審細(xì)則