【正文】 2010年優(yōu)質(zhì)護理示范病房2個，2011年增加到5個。我院于2007年底成立了血透室，2008年5月建立了ICU病房。今年更進一步充實了急診醫(yī)師和護士，制定了規(guī)范化的急診科管理方案，使急診科人員相對固定，急救藥品、急救設(shè)備基本到位，醫(yī)護人員能夠熟練正確使用，較好的滿足急診工作需要。未發(fā)生一例手術(shù)部位識別錯誤。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。我院成立醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理委員會，全面負責醫(yī)療質(zhì)量管理，各科室成立了醫(yī)療質(zhì)量管理小組、質(zhì)控小組，科主任作為科室第一責任人，使醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理，分工明確，協(xié)作機制健全。堅持院務(wù)公開制度，堅持醫(yī)院總值班制度。一是成立了以院長為第一責任人的創(chuàng)二甲醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組，實行統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調(diào)、各科室主任各負其責的工作機制。醫(yī)院經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，先后投資3000余萬元購置了GE雙排螺旋CT機及后處理工作站、西門子數(shù)字化攝影DR機和CR機、GE全自動化乳腺鉬靶攝影機、500MA電視透視機、GE800MA數(shù)字化胃腸機、C臂X光機；東芝120及東芝40大型全自動生化分析儀、日本XT1800全自動血球五分類計數(shù)儀；GE7GES5型、日立550彩超，長程心電工作站、心電監(jiān)護系統(tǒng)、腦血管多普勒（TCD）；血氣分析儀、全自動血凝儀、藥敏檢測儀、尿沉渣分析儀；電子胃鏡、結(jié)腸鏡、電子陰道鏡、纖支鏡、蔡司眼科顯微鏡、蔡司手術(shù)顯微鏡；史賽克及XTORZ腹腔鏡、蛇牌膝關(guān)節(jié)鏡、強生全自動超聲手術(shù)刀、MTT白內(nèi)障超聲乳化儀、科伊人鈥激光機、歐美達麻醉機等60余臺大中型設(shè)備。醫(yī)院于2003年12月整體搬遷，新址位于孝昌縣站前一路107國道旁。十、存在的問題與整改措施：我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領(lǐng)導(dǎo)重視指導(dǎo)下、全院干部職工共同努力所取得的。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)把醫(yī)患糾紛處置納入法制化、規(guī)范化軌道，建立健全醫(yī)患糾紛預(yù)防處置機制，周密落實相關(guān)防控措施并運用綜合手段努力化解各類醫(yī)患糾紛，防止因醫(yī)患糾紛引發(fā)群體性事件和惡性事件，嚴肅查處和打擊嚴重影響醫(yī)療秩序、危害醫(yī)務(wù)人員人身安全的違法犯罪行為。醫(yī)院始終以創(chuàng)建平安醫(yī)院為目標，堅持在已有的成績上抓鞏固，在薄弱的環(huán)節(jié)上抓落實，在新增的目標上抓創(chuàng)新，在日常工作上抓規(guī)范，在措施落實上抓督辦，較好的完成平安醫(yī)院創(chuàng)建各項目標任務(wù)，實現(xiàn)治安程序良好、黨員無違紀、職工無犯罪、醫(yī)院無火災(zāi)和醫(yī)療安全責任事故的目標。九、推行院務(wù)公開，創(chuàng)建平安醫(yī)院，綜合治理，堅持維穩(wěn)。醫(yī)院文化是醫(yī)院精神凝聚的載體。醫(yī)院把政府指令性任務(wù)作為一項重要工作來抓，積極參與各種政府公益事業(yè)，并全力完成。六、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設(shè)，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風。二是積極開展市級臨床重點?？平ㄔO(shè)，醫(yī)院制定了中長期市級臨床重點專科建設(shè)與發(fā)展規(guī)劃，按照“學科建設(shè)是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學研究是關(guān)鍵”的建設(shè)思路，通過幾年的努力，我院婦科被評為市級臨床重點?？疲瑥亩鴰恿巳h醫(yī)療技術(shù)的整體提高，推動了學術(shù)和科研的進步。流動資產(chǎn)、固定資產(chǎn)、收支結(jié)余的管理的制度。財務(wù)管理制度健全，財務(wù)管理體制機構(gòu)設(shè)置合理。尤其是二甲復(fù)審以來，總務(wù)科各方面工作更加規(guī)范化、制度化。建立危險品管理制度，將危險品單獨存放，并雙門雙鎖，明確指出必須雙人發(fā)貨。關(guān)于設(shè)備管理：我院目前購入的設(shè)備、耗材均通過公開招標進行采購，20142015年度，我院共購進10萬元以上設(shè)備25臺套，填補了我院醫(yī)療領(lǐng)域多項空白，開展了如肺功能、骨密度測量、沖擊波碎石、眼底掃描、無痛分娩等多項新業(yè)務(wù)，更好的服務(wù)于廣大人民群眾。細菌耐藥性監(jiān)測能及時反饋，多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物合理應(yīng)用。院感科每月組織專項檢查，每年召開兩次全院工作會議，及時發(fā)現(xiàn)問題及缺陷，保障醫(yī)院感染管理工作落實，問題得到持續(xù)改進。強化護士長的管理意識，深入科室指導(dǎo)護士長，要求各科護士長做好月計劃、周重點與月工作總結(jié)，利用管理工具進行質(zhì)控分析。護理質(zhì)量安全管理委員會，充分調(diào)動護士長的積極性，共同參與質(zhì)控管理。我院在崗護理人員371人（其中高級職稱7人，中級職稱47人，初級職稱315人，助理護士2人）。我院于2006年底成立了血透室，2010年建立了ICU病房。急診科獨立設(shè)置，急診科醫(yī)師隊伍建設(shè)不斷加強。未發(fā)生一例手術(shù)部位識別錯誤。規(guī)范醫(yī)療文書：重點是病歷和處方的書寫要符合《病歷書寫基本規(guī)范》，注重質(zhì)量的評定，即診斷、診療計劃是否適宜、及時有效，病程記錄能否及時反映病人病情變化及上級醫(yī)師查房情況。成立了質(zhì)量考核領(lǐng)導(dǎo)小組，行使指導(dǎo)、檢查考核、評價和督導(dǎo)職能，每月開展1次醫(yī)療、護理、院感、門診、醫(yī)德醫(yī)風的全面質(zhì)量考核，并將考核結(jié)果以簡報形式及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。強力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。這一成績的取得極大地提升了我院的綜合院力。美國GE16排螺旋CT、彩超、乳腺鉬靶等高端設(shè)備40余臺套。醫(yī)院先后榮獲全國首批愛嬰醫(yī)院、全省首批醫(yī)療救助定點醫(yī)院、“全省衛(wèi)生系統(tǒng)誠信建設(shè)先進單位”、“市級文明單位”、“市級衛(wèi)生系統(tǒng)先進集體”等稱號。第一篇：二級醫(yī)院評審標準匯報材料草稿慶云縣人民醫(yī)院二級醫(yī)院評審標準匯報材料尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位專家：在我院取得二甲醫(yī)院三年之際，今天我們有幸迎來了二級綜合醫(yī)院等級評審組領(lǐng)導(dǎo)和專家來我院檢查和指導(dǎo)工作。其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員 711人，占全院總?cè)藬?shù)的86%，高級職稱32人、中級職稱 80人。醫(yī)院經(jīng)過近幾年的快速發(fā)展，、日本東芝多排螺旋ＣＴ、意大利百勝彩超、美國貝克曼大生化、DR、數(shù)字胃腸機、五分類血球儀、德國STORZ關(guān)節(jié)鏡系統(tǒng)，等離子消毒柜，奧林巴斯腹腔鏡、宮腔鏡、電子胃鏡、結(jié)腸鏡、電子陰道鏡、纖支鏡系統(tǒng)、C型臂等萬元以上的大型現(xiàn)代化設(shè)備150余臺（件）。2012年我院被評為二級甲等醫(yī)院，是經(jīng)過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動所取得的。為確二甲評審工作穩(wěn)步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學習討論二級甲等醫(yī)院評審標準，分解標準，對照標準組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標。修訂了醫(yī)院制度匯編，制定了醫(yī)療質(zhì)量和安全考核標準，如醫(yī)務(wù)科、護理部、院感科、藥劑科分別制定了醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)技質(zhì)量、病歷質(zhì)量、醫(yī)療護理日常工作管理、中間終末質(zhì)控、患者安全目標管理、抗生素管理、院感監(jiān)測等10余項考核標準。醫(yī)務(wù)科、護理部分別制定相關(guān)質(zhì)量考核標準。制定醫(yī)療質(zhì)量安全責任制和責任追究制，規(guī)范科主任查房，著眼查房內(nèi)容：如病人診斷、診斷依據(jù)、治療原則、診斷和治療措施、知情同意；合理用藥、合理檢查，關(guān)注醫(yī)療安全、護理質(zhì)量、病人對科室醫(yī)療質(zhì)量管理意見等。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床事件。加強重點科室的監(jiān)督與管理，規(guī)范重點學科建設(shè)。建立了規(guī)范的ICU、血透室。夯實護理基礎(chǔ)，提升護理質(zhì)量和患者滿意度。做到“四有”服務(wù)：入院有人接、手續(xù)有人辦、檢查有人陪、出院有人送。加強了各科室急救車的管理，統(tǒng)一標識，規(guī)范了急救藥品、物品基數(shù)，效期核查，交接班，確保急救完好率為100%。醫(yī)院感染科獨立設(shè)置，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，組織健全、強調(diào)全員培訓(xùn)。制定了多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與持續(xù)改進。目前，我院正在積極籌備參加國家醫(yī)院信息化建設(shè)評級工作，此項工作將是德州市同級別醫(yī)院中的首例。招標過程、合同簽訂也均有詳細記錄。同時堅持下收、下送、下修、下巡，把臨床醫(yī)技科室的需求，當成總務(wù)科努力方向，提升我院的后勤保障能力。2015年信息化預(yù)算300萬元有效支持我院信息化建設(shè)。重大立項如磁共振、CT的采購有跟蹤評價，我院實行總會計師制，具有總會計師資格證。一是注重院級重點?？平ㄔO(shè)，近五年來增設(shè)了新生兒病房血、ICU、消化內(nèi)科、體檢科，并將耳鼻喉科與眼科分開設(shè)置，目前醫(yī)院各專業(yè)設(shè)置較齊，標志著醫(yī)院服務(wù)不斷向?qū)？茖I(yè)方向深化發(fā)展。四是依法開展新技術(shù)新業(yè)務(wù)，我院通過選派骨干人員到上級醫(yī)院進修深造等途徑，自2011年以來，相繼開展了婦科腔鏡術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)腔鏡術(shù)、白內(nèi)障超乳術(shù)、七氟醚麻醉術(shù)、支氣管鏡檢查術(shù)、經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)、TCT檢查技術(shù)、快速病理診斷技術(shù)等20余項新技術(shù)新業(yè)務(wù)，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。七、建立對口支援，積極承擔政府指令性任務(wù)。八、重視醫(yī)院文化建設(shè)，外塑形象，增加活力。通過這些活動，展現(xiàn)了我院醫(yī)務(wù)工作者的“愛心、耐心、細心、責任心”和積極向上的精神風貌，激勵鞭策了我院醫(yī)務(wù)工作者愛崗敬業(yè)、求實創(chuàng)先、無私奉獻，是外塑醫(yī)院形象、倡導(dǎo)醫(yī)院文化、弘揚主旋律的輿論工具，加強了醫(yī)患溝通，融洽了氣氛，凝聚了人心，展示了衛(wèi)生人的風采。如：醫(yī)療服務(wù)信息綜合指標、單病種指標、病案首頁信息上報等。（三）妥善處置醫(yī)患糾紛。定期對全院職工進行醫(yī)德醫(yī)風考核，杜絕集體觀念不強、服務(wù)態(tài)度差、收受或索要“回扣”、“紅包”等問題。我院位于美麗的澴河河畔，原為孝感市第二人民醫(yī)院，1993年孝昌建縣后更名為孝昌縣第一人民醫(yī)院。醫(yī)技科室有：藥劑科、檢驗科、輸血科、放射科、病理室、手術(shù)室、超聲科、心電圖室、腦電圖室、內(nèi)鏡室、消毒供應(yīng)室等11個必設(shè)科室，各科室具備開展正常工作的條件和設(shè)備。為確保我院申報二級甲等醫(yī)院評審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務(wù)管理，嚴格規(guī)范藥品管理，嚴格落實醫(yī)療核心制度。定期開展督導(dǎo)檢查。嚴格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，重點是落實首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、交接班制度、會診制度、手術(shù)分級管理制度、病歷書寫基本規(guī)范、臨床用血審核制度、危重病人搶救制度等。近兩年來我院未發(fā)生一起患者墜床與跌倒事件。急診科獨立設(shè)置，急診科醫(yī)師隊伍建設(shè)不斷加強。建立了較為規(guī)范的ICU、血透室。夯實護理基礎(chǔ)，規(guī)范院感管理。定期組織院內(nèi)院感知識講座，對全體相關(guān)人員進行院感知識培訓(xùn)及崗前培訓(xùn)，有效地防止了院內(nèi)感染的發(fā)生。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務(wù)窗口布局合理，縮短了患者等候時間。二是加大投入，醫(yī)院每年投資3050萬元，先后派出100余名技術(shù)骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關(guān)部門組織的學術(shù)活動和培訓(xùn)班，使我院醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)水平、專業(yè)知識不斷提高。把八不準內(nèi)容在縣電視臺向社會公示，全方位接受群眾監(jiān)督；，聘請行風監(jiān)督員長期進行監(jiān)督評議，收集意見，對存在的問題限期整改。派出一名外科醫(yī)師、一名婦產(chǎn)科醫(yī)師、一名公衛(wèi)醫(yī)師分別到每個受援衛(wèi)生院支援醫(yī)療工作，2011年又對口支援周巷中心衛(wèi)生院護理項目，使受援衛(wèi)生院服務(wù)能力和管理水平有進一步提高，衛(wèi)生技術(shù)人員診療水平有所提高，農(nóng)村居民能夠就近獲得安全有效、方便快捷的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，受到當?shù)厝罕姷暮迷u。根據(jù)《湖北省醫(yī)院院務(wù)公開制度》的要求，推進和規(guī)范院務(wù)公開工作，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，不斷滿足群眾的就醫(yī)需求。我院在綜治部門指導(dǎo)下，全院職工共同努力為創(chuàng)建平安醫(yī)院譜寫新篇章。在全院各醫(yī)療科室、重點科室、醫(yī)院進出口、大門、通道安裝攝像鏡頭共計39個，及時發(fā)現(xiàn)、監(jiān)控違法犯罪、盜竊活動，為確保醫(yī)院平安打下良好基礎(chǔ)。謝謝！孝昌縣第一人民醫(yī)院 2011年11月12日第三篇：二級綜合醫(yī)院評審標準二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進一、護理管理組織體系（一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào)與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。（五）有護士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄。（八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。第四篇：二級乙等醫(yī)院評審標準二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）發(fā)表者：徐江為全面推進深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我國醫(yī)院評審評價體系，促進醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責和義務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工作經(jīng)驗基礎(chǔ)上制定本標準?！秶H疾病分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本2008版（劉愛民主編譯）。（四）提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間。服從指揮調(diào)度，承擔本縣域內(nèi)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（四）有制度支持鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施，取得成果。（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。三、急診綠色通道管理（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。危重患者應(yīng)先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng) 有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理