【正文】 求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床科室）（七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。（責任部門：院感管理工作組）（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)符合GBZ 1202002《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。（責任部門：門診部；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（三）掌握高壓氧治療的適應(yīng)證、禁忌證，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄。（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學用血。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）十六、病理管理與持續(xù)改進（一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（責任部門：中醫(yī)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進（一）醫(yī)院藥劑科設(shè)置以及人員配備符合衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院藥劑科基本標準”國家的要求；建立醫(yī)院藥事管理組織。（責任部門：醫(yī)療管理工作組；協(xié)助部門：科研教育管理工作組、后勤管理工作組）十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。（責任部門：麻醉科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（六）建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)范與程序，應(yīng)按醫(yī)囑執(zhí)行。（責任部門：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）對開展新生兒住院診療活動的醫(yī)院，應(yīng)當按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室?？偨Y(jié)分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（四）開展科研項目符合法律、法規(guī)和醫(yī)學倫理原則，按規(guī)定審批。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（五）醫(yī)院領(lǐng)導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織（一）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術(shù)科室）（三）有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行科室：各臨床科室）（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、醫(yī)療服務(wù)管理工作組）八、就診環(huán)境管理（一）為患者提供就診接待、引導、咨詢服務(wù)。（責任部門：各臨床科室）（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應(yīng)當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：醫(yī)療管理工作組；協(xié)助部門：護理管理工作組、后勤管理工作組；執(zhí)行部門：急診科）（三）在國家基本醫(yī)療保障制度框架內(nèi)，在主管部門組織下，醫(yī)院應(yīng)建立與實施雙向轉(zhuǎn)診制度。（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。二、門診流程管理（責任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：門診部）（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：科研教學管理工作組）（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動（責任部門：后勤管理工作組）。二、科學規(guī)范的內(nèi)部管理機制（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。（四）醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（醫(yī)技管理工作組負責統(tǒng)計所開展項目、人員梯隊）。（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預(yù)防等任務(wù)（責任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。（五）合理進行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備（責任部門：設(shè)備管理工作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組）。（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。三、急診綠色通道管理（責任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門:急診科）（一）合理配置急診資源，配備經(jīng)過專業(yè)培訓、勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南（試行）》的基本要求。危重患者應(yīng)當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（二）主管醫(yī)師應(yīng)采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或委托代理人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。（責任部門：全院各科室）（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。第三章 患者安全目標一、確立查對制度，識別患者身份（一）對就診患者施行唯一標識（如：醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、病歷號等）管理。（責任部門：各臨床手術(shù)科室）（二）有手術(shù)部位識別標示制度與工作流程。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組））七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生（責任部門：護理管理工作組）（一）評估有跌倒、墜床風險的高?；颊?，要主動告知跌倒、墜床危險，采取措施防止意外事件的發(fā)生。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組）（四）建立醫(yī)療風險防范確?；颊甙踩臋C制，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷，不隱瞞、緩報和漏報。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、信息管理工作組）（五）醫(yī)院定期進行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者滿意度調(diào)查。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質(zhì)量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。（責任部門：院感管理工作組、藥事管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術(shù)科室）（六）手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項及時、準確地記錄在病歷中；手術(shù)切除組織必須做病理學檢查，明確術(shù)后診斷。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（五）定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓，做好院內(nèi)及責任區(qū)域內(nèi)的預(yù)防傳染病的健康教育工作。（責任部門：中醫(yī)科；協(xié)助部門：其他臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）定期對康復(fù)訓練效果進行評估。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、藥事管理工作組）（六）有藥物安全性監(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)，并將不良反應(yīng)記錄在病歷之中。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（二）具備為臨床提供24小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組、后勤管理工作組）（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（責任部門：相關(guān)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。（責任部門：信息管理工作組）（六）嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。四、護理安全管理（一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。（三）有新生兒室護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（責任部門：行政管理工作組、后勤管理工作組）（二）醫(yī)院管理組織機構(gòu)設(shè)置合理，各級管理人員有明確的崗位職責和決策執(zhí)行機制，履行職責，實行管理問責制。（責任部門：行政管理工作組）（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設(shè)制度并組織實施。（責任部門：信息管理工作組）（五）有針對信息化的資金和人力資源保障?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財務(wù)風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室、各窗口部門）（二）有醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)的制度、獎懲措施并認真落實。（責任部門：后勤管理工作組）（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。（責任部門：后勤管理工作組）（十）對后勤外包服務(wù)項目的質(zhì)量與安全實施監(jiān)督管理。（責任部門：設(shè)備管理工作組）（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結(jié)果。、重癥醫(yī)學科實際開放床位、急診留觀實際開放床位。二、住院患者病種監(jiān)測指標（一）住院重點疾?。嚎偫龜?shù)、死亡例數(shù)、2周與1月內(nèi)再住院例數(shù)、平均住院日與平均住院費用。: J44。: K85。: 。∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。（有適應(yīng)證，無禁忌證者）的時間。（責任部門：內(nèi)一科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。（責任部門：內(nèi)二科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。（天數(shù)）。適用手術(shù)名稱與ICD9CM3:；；；。（責任部門：藥事管理工作組；協(xié)助部門：信息管理工作組）（二）住院患者使用抗菌藥比例。（四）手術(shù)部位感染%（按手術(shù)風險分類）縣第一人民醫(yī)院二O一二年八月二十日45 / 4