【正文】 （責任部門：藥事管理工作組；協(xié)助部門：信息管理工作組）（二）住院患者使用抗菌藥比例。（責任部門：內一科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。∕輸液反應發(fā)生率。: 。: J44。（責任部門：設備管理工作組）（八）科主任、工程師與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能夠用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，定期通報醫(yī)療器械臨床使用安全與風險管理監(jiān)測的結果。（責任部門：后勤管理工作組）（三）為員工提供餐飲服務，為患者提供營養(yǎng)膳食指導，提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險，加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責任部門：行政管理工作組）（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度并組織實施。（三）有新生兒室護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術期患者提供符合規(guī)范的術前和術后護理。（責任部門：信息管理工作組）（六）嚴格執(zhí)行借閱、復印或復制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組、設備管理工作組、后勤管理工作組）（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（二）具備為臨床提供24小時服務的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，開展室內質控、參加室間質評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質量控制。（責任部門：中醫(yī)科；協(xié)助部門：其他臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）定期對康復訓練效果進行評估。全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規(guī)范的全程監(jiān)測，記錄麻醉后患者的恢復狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成科室質量與安全管理小組，用質量與安全管理核心制度、崗位職責、診療指南與質量安全指標，對住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。對新開展醫(yī)療技術的安全、質量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術風險。（二）主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。（責任部門：各臨床手術科室）（二）有手術部位識別標示制度與工作流程。（責任部門：全院各科室）（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。危重患者應當先搶救并及時辦理入院手續(xù)。（四）建立與上級對口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機構的預約轉診服務。（二）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、報告、救治、預防等任務（責任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。二、科學規(guī)范的內部管理機制（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。五、臨床醫(yī)學教育及科研（責任部門：科研教學管理工作組）（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（二）落實首診負責制，與基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。（責任部門：各臨床科室）（三）開展實驗性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗）應當嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行科室：各臨床科室）（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（二）有跌倒、墜床等意外事件報告制度、處理預案與的工作流程。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（五）醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量管理人員能夠應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續(xù)質量改進活動，并做好質量改進效果評價?？偨Y分析影響病種實施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進路徑標準。（責任部門：各臨床手術科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）做好患者手術后治療、觀察與護理工作,并記錄在相應的醫(yī)療文書中。（責任部門：醫(yī)療管理工作組；協(xié)助部門：科研教育管理工作組、后勤管理工作組）十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進（一）中醫(yī)診療科室的設置應當符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標準》等法規(guī)的要求。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）（七）藥劑科配設臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務，促進合理用藥。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能用質量與安全管理核心制度、崗位職責與質量安全指標，落實全面質量管理與改進制度，按規(guī)定開展質量控制活動，并有記錄。（四）執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（責任部門：院感管理工作組）（五）開展診斷核醫(yī)學（臟器功能測定和體外微量物質分析等）活動時，應符合GBZ 1202002《臨床核醫(yī)學衛(wèi)生防護標準》中的要求。（四）建立基于護理工作量、質量、患者滿意度并結合護理難度、技術要求等要素的績效考核制度，并將考核結果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調動護士積極性。（二）有主動報告護理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。（責任部門：行政管理工作組）（三）各科室、部門責任明確，院長定期召開聯(lián)席會議、履行協(xié)調職能。信息專業(yè)技術人員的能力和梯隊，應與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設、維護和管理的需要相匹配。（責任部門：醫(yī)療服務管理工作組）（三）有制度與相關措施對醫(yī)院及其工作人員不得通過職務便利謀取不正當利益的情況進行監(jiān)控與約束。（責任部門：后勤管理工作組）九、醫(yī)學裝備管理（一）醫(yī)學裝備管理符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責任部門：信息管理工作組） 、衛(wèi)生技術人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。%。（責任部門：信息管理工作組）：I21I22。: 。(ASA病情分級)管理例數(shù)。、β受體阻滯劑、ACEI（有適應證，無禁忌證者）。、入住ICU患者實施氧合評估的時間。（1）術前預防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預防性抗菌藥物；（3）手術超過三小時加用抗菌藥物一次；（4）術后停止使用預防性抗菌藥物的時間。: 。（三）血管導管所致血行感染‰。（責任部門：產(chǎn)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組），符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學指征。（三） 成人（ICD10 J13J15，J18）。（僅適用于STEMI）：（1）到院后實施溶栓治療的時間；（2）需要急診PCI患者的轉院時間。（Steward蘇醒評分）管理例數(shù)。（成人）ICD10: I10I15。（責任部門：信息管理工作組）。第七章 醫(yī)院運行、醫(yī)療質量與安全監(jiān)測指標一、醫(yī)院運行基本監(jiān)測指標（一）資源配置。（責任部門：后勤管理工作組）（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國衛(wèi)生運動和無煙醫(yī)院的相關要求，美化、硬化、綠化達到醫(yī)院環(huán)境標準要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責任部門：后勤管理工作組）七、醫(yī)德醫(yī)風管理（一）執(zhí)行《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行）》，尊重、關愛患者，主動、熱情、周到、文明為患者服務，嚴禁推諉、拒診患者。推動系統(tǒng)運行維護的規(guī)范化管理，落實突發(fā)事件響應機制，保證業(yè)務的連續(xù)性。（責任人：全院職工）二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制（一）建立醫(yī)院內部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按照管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）由具備專業(yè)資質的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結果；建立質量管理與患者安全相關制度，并進行質量控制活動。（二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。（責任部門：醫(yī)技管理工作組）（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結果，為臨床診斷提供支持服務。（責任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）（五）醫(yī)師、藥師、護士按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。（責任部門：院感管理工作組、后勤管理工作組；執(zhí)行部門：內二科）（四）開展對傳染病的監(jiān)測和報告工作，有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡直報。（責任部門：醫(yī)療管理工作組）（五）按照《外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）》要求指導并規(guī)范外科手術部位感染的預防與控制工作，手術預防性抗菌藥物應用的選擇與使用時機符合規(guī)范。（責任部門：信息管理工作組）（四）建立臨床路徑統(tǒng)計工作制度，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、藥品費用、出院30天內出住院率、非預期再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質量與安全指標進行統(tǒng)計分析。每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（二）建立“危急值”評價制度。（責任部門：行政管理工作組、后勤管理工作組）。六、保障患者的合法權益（一）醫(yī)院有相關制度保障患者及其家屬充分了解其權利。支持醫(yī)務人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力（責任部門：醫(yī)療管理工作組、科研教學管理工作組、后勤管理工作組）。（責任部門：醫(yī)技管理工作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組、各臨床科室）（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊（醫(yī)療管理工作組負責統(tǒng)計）與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準（各臨床科室負責統(tǒng)計項目完成情況，準備技術病歷）。（四）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠（責任部門：信息管理工作組）。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務人員按時出診，遇有醫(yī)務人員出診時間變更應提前告知患者。（責任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：門診部）（四）加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與相關信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務。（責任部門：醫(yī)療服務管理工作組）（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標識。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術科室）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責任部門：醫(yī)療管理工作組、護理管理工作組、各臨床醫(yī)技科室）（二）醫(yī)院有適當?shù)馁|量管理組織，包括醫(yī)療質量管理、藥事管理、護理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質量管理等相關問題，記錄質量管理活動過程，為院長決策提供支持。在科研過程中實行全程質量管理，充分尊重患者的知情權和選擇權，簽署知情同意書，保護患者安全。（責任部門：院感管理工作組、行政管理工作組、后勤管理工作組）（八）應按《市