【正文】 （責(zé)任部門：藥事管理工作組；協(xié)助部門：信息管理工作組）（二）住院患者使用抗菌藥比例。（責(zé)任部門：內(nèi)一科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）。∕輸液反應(yīng)發(fā)生率。: 。: J44。（責(zé)任部門：設(shè)備管理工作組）（八）科主任、工程師與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，定期通報(bào)醫(yī)療器械臨床使用安全與風(fēng)險(xiǎn)管理監(jiān)測(cè)的結(jié)果。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（三）為員工提供餐飲服務(wù)，為患者提供營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，提供營(yíng)養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全?？刂漆t(yī)院債務(wù)規(guī)模，降低財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，加強(qiáng)資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益。（責(zé)任部門：行政管理工作組）（三）有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。（三）有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測(cè)改進(jìn)效果的記錄。（六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（責(zé)任部門：信息管理工作組）（六）嚴(yán)格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、院感管理工作組、設(shè)備管理工作組、后勤管理工作組）（二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級(jí)各類人員崗位職責(zé)等制度。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（二）具備為臨床提供24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無(wú)非法自采、自供血液行為。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評(píng)，對(duì)床旁檢驗(yàn)項(xiàng)目按規(guī)定進(jìn)行比對(duì)和質(zhì)量控制。（責(zé)任部門：中醫(yī)科；協(xié)助部門：其他臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（四）定期對(duì)康復(fù)訓(xùn)練效果進(jìn)行評(píng)估。全身麻醉后的復(fù)蘇管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（六）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者，進(jìn)行管理評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。對(duì)新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（二）主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等。（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室）（二）有手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程。（責(zé)任部門：全院各科室）（四）對(duì)全體員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)。危重患者應(yīng)當(dāng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)。（四）建立與上級(jí)對(duì)口支援醫(yī)院以及掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。（二）根據(jù)《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、報(bào)告、救治、預(yù)防等任務(wù)（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）。二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機(jī)制（一）堅(jiān)持醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研（責(zé)任部門：科研教學(xué)管理工作組）（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（二）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。（責(zé)任部門：各臨床科室）（三）開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療（臨床人體試驗(yàn)）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守國(guó)家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行科室：各臨床科室）（二）在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡、床號(hào)等2項(xiàng)核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。（二）有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與的工作流程。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床醫(yī)技科室）（五）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進(jìn)的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，并做好質(zhì)量改進(jìn)效果評(píng)價(jià)?？偨Y(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。（責(zé)任部門：各臨床手術(shù)科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組）（七）做好患者手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作,并記錄在相應(yīng)的醫(yī)療文書中。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；協(xié)助部門：科研教育管理工作組、后勤管理工作組）十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)（一）中醫(yī)診療科室的設(shè)置應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等法規(guī)的要求。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）（七）藥劑科配設(shè)臨床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)合理用藥。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。（四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（責(zé)任部門：院感管理工作組）（五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測(cè)定和體外微量物質(zhì)分析等）活動(dòng)時(shí)，應(yīng)符合GBZ 1202002《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)》中的要求。（四）建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績(jī)效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。（二）有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。（責(zé)任部門：行政管理工作組）（三）各科室、部門責(zé)任明確，院長(zhǎng)定期召開聯(lián)席會(huì)議、履行協(xié)調(diào)職能。信息專業(yè)技術(shù)人員的能力和梯隊(duì)，應(yīng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)規(guī)劃、建設(shè)、維護(hù)和管理的需要相匹配。（責(zé)任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組）（三）有制度與相關(guān)措施對(duì)醫(yī)院及其工作人員不得通過職務(wù)便利謀取不正當(dāng)利益的情況進(jìn)行監(jiān)控與約束。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）九、醫(yī)學(xué)裝備管理（一）醫(yī)學(xué)裝備管理符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標(biāo)準(zhǔn)的要求，按照法律、法規(guī)使用和管理醫(yī)用含源儀器（裝置）。（責(zé)任部門：信息管理工作組） 、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（其中：醫(yī)師數(shù)、護(hù)理人員數(shù)、醫(yī)技人數(shù)）。%。（責(zé)任部門：信息管理工作組）：I21I22。: 。(ASA病情分級(jí))管理例數(shù)。、β受體阻滯劑、ACEI（有適應(yīng)證，無(wú)禁忌證者）。、入住ICU患者實(shí)施氧合評(píng)估的時(shí)間。（1）術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物的種類選擇；（2）在胎兒娩出（斷臍帶）后即使用預(yù)防性抗菌藥物；（3）手術(shù)超過三小時(shí)加用抗菌藥物一次；（4）術(shù)后停止使用預(yù)防性抗菌藥物的時(shí)間。: 。（三）血管導(dǎo)管所致血行感染‰。（責(zé)任部門：產(chǎn)科；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組），符合剖宮產(chǎn)醫(yī)學(xué)指征。（三） 成人（ICD10 J13J15，J18）。（僅適用于STEMI）：（1）到院后實(shí)施溶栓治療的時(shí)間；（2）需要急診PCI患者的轉(zhuǎn)院時(shí)間。（Steward蘇醒評(píng)分）管理例數(shù)。（成人）ICD10: I10I15。（責(zé)任部門：信息管理工作組）。第七章 醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測(cè)指標(biāo)一、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測(cè)指標(biāo)（一）資源配置。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）（九）醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生符合愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)和無(wú)煙醫(yī)院的相關(guān)要求，美化、硬化、綠化達(dá)到醫(yī)院環(huán)境標(biāo)準(zhǔn)要求，為患者提供溫馨、舒適的就醫(yī)環(huán)境。（責(zé)任部門：后勤管理工作組）七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理（一）執(zhí)行《關(guān)于建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評(píng)制度的指導(dǎo)意見（試行）》，尊重、關(guān)愛患者，主動(dòng)、熱情、周到、文明為患者服務(wù)，嚴(yán)禁推諉、拒診患者。推動(dòng)系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)的規(guī)范化管理，落實(shí)突發(fā)事件響應(yīng)機(jī)制，保證業(yè)務(wù)的連續(xù)性。（責(zé)任人：全院職工）二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制（一）建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按照管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（十三）建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診和護(hù)理病例討論制度。（二）護(hù)士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報(bào)告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進(jìn)行質(zhì)量控制活動(dòng)。（二）開展醫(yī)院感染防控知識(shí)的培訓(xùn)與教育。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組）（五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。（責(zé)任部門：各臨床科室；監(jiān)督部門：醫(yī)療管理工作組、藥事管理工作組）（五）醫(yī)師、藥師、護(hù)士按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。（責(zé)任部門：院感管理工作組、后勤管理工作組；執(zhí)行部門：內(nèi)二科）（四）開展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組）（五）按照《外科手術(shù)部位感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行）》要求指導(dǎo)并規(guī)范外科手術(shù)部位感染的預(yù)防與控制工作，手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（責(zé)任部門：信息管理工作組）（四）建立臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作制度，定期對(duì)進(jìn)入臨床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、出院30天內(nèi)出住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、醫(yī)技管理工作組）（二）建立“危急值”評(píng)價(jià)制度。（責(zé)任部門：行政管理工作組、后勤管理工作組）。六、保障患者的合法權(quán)益（一）醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。（四）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、科研教學(xué)管理工作組、后勤管理工作組）。（責(zé)任部門：醫(yī)技管理工作組、藥事管理工作組、后勤管理工作組、各臨床科室）（三）臨床科室診療科目設(shè)置、人員梯隊(duì)（醫(yī)療管理工作組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)）與診療技術(shù)能力符合省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)（各臨床科室負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目完成情況，準(zhǔn)備技術(shù)病歷）。（四）根據(jù)《統(tǒng)計(jì)法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運(yùn)行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測(cè)信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)送工作，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠（責(zé)任部門：信息管理工作組）。（二）公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，遇有醫(yī)務(wù)人員出診時(shí)間變更應(yīng)提前告知患者。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組；執(zhí)行部門：門診部）（四）加強(qiáng)轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科患者的交接管理，及時(shí)傳遞患者病歷與相關(guān)信息，為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)。（責(zé)任部門：醫(yī)療服務(wù)管理工作組）（二）急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組；執(zhí)行部門：各臨床手術(shù)科室）四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求（一）按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。（責(zé)任部門：醫(yī)療管理工作組、護(hù)理管理工作組、各臨床醫(yī)技科室）（二）醫(yī)院有適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理、藥事管理、護(hù)理管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理等組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過程，為院長(zhǎng)決策提供支持。在科研過程中實(shí)行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護(hù)患者安全。（責(zé)任部門：院感管理工作組、行政管理工作組、后勤管理工作組）（八）應(yīng)按《市