【正文】 診療流程和服務(wù)規(guī)范。 達(dá)不到要求扣1分。抽查10份運(yùn)行病歷，評價診斷、檢查、治療質(zhì)量，要求診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，特殊檢查和治療有臨床指征與知情同意書。一項不符合要求扣1分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分）圍手術(shù)期管理措施到位。抽查10份出院病歷。 發(fā)現(xiàn)1例未按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)不得分。 8 抽查20份住院病歷，檢查：①制訂診療計劃人員資質(zhì)，普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難、危重患者診療方案由副高級以上人員確定。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （六）手術(shù)科室質(zhì)量與安全管理（50分） 入出院診斷符合率二級≥90% 急危重病人搶救成功率≥80%。未落實扣3分 5 評價職能部門及關(guān)鍵部門：有完善醫(yī)院院內(nèi)感染規(guī)范，根據(jù)患者病種及其感染性，采取消毒隔離措施，減少院內(nèi)感染的風(fēng)險。 3 輸液泵應(yīng)定期進(jìn)行安全性及計量準(zhǔn)確性檢測，并作好觀察記錄。現(xiàn)場抽查落實情況。按規(guī)定進(jìn)行評估后，符合規(guī)定的，方可重新開展 5 ①有開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的專業(yè)技術(shù)人員。 5 ①查醫(yī)療技術(shù)、科研項目檔案。 現(xiàn)場查看工作實際狀況，看質(zhì)量存在問題是否得到持續(xù)改進(jìn)。查閱職工培訓(xùn)原始資料，現(xiàn)場提問職工培訓(xùn)情況，重點(diǎn)訪談科主任和護(hù)士長。抽查23個病區(qū)，查閱資料，實地考核，了解醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行情況。②抽查運(yùn)行病歷和出院病歷，檢查核心制度落實情況。②查閱醫(yī)院全面質(zhì)量管理方案實施情況和效果評價。 無整改措施扣2分。②院長定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題。 二、質(zhì)量與安全(600分)項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （一）醫(yī)療質(zhì)量管理組織體系健全（15分） 質(zhì)量管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置合理，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。 ③包裝物與容器符合國家規(guī)定，外標(biāo)識明確，現(xiàn)場查看，不符合規(guī)定不得分。 查看資料，隨機(jī)抽查2名相關(guān)人員對預(yù)案的知曉程度。②有醫(yī)用放射性物質(zhì)、劇毒試劑等危險物品的安全管理制度和安全保障措施，專人管理，做到危險物品帳、卡、物一致，儲存與使用有嚴(yán)格的程序。 無專人管理扣1分；無定期檢查記錄扣1分 醫(yī)療器械設(shè)備完好率≥95%，大型醫(yī)療器械設(shè)備使用率每周≥30小時 大中型醫(yī)療設(shè)備管理不到位，使用、維護(hù)、保養(yǎng)不好適當(dāng)扣1分。1種設(shè)備、設(shè)施不符合要求扣1分；無定期保養(yǎng)、維修記錄扣2分；有1種設(shè)備出現(xiàn)故障未得到及時維修扣2分 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （八） 醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全和后勤理（25分） 建立健全醫(yī)療設(shè)備購置與更新制度，定期對大中型醫(yī)療設(shè)備合理應(yīng)用情況進(jìn)行效率、效益分析。1處不符合要求扣1分② 財務(wù)、藥庫、藥房、檔案室設(shè)立防盜報警系統(tǒng)，定期安檢，并有記錄。 醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)規(guī)范、透明。有一項未按規(guī)定報批或無會議討論記錄扣1分。 無方案和考核制度不得分，落實不好酌情扣分。加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理和內(nèi)部控制，定期進(jìn)行財務(wù)分析。 未使用標(biāo)準(zhǔn)診斷編碼不得分。建立病歷查閱制度及程序，確保信息資料的保密、安全和完整。 5 ①查看文件：醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的要求。 5 查看文件：有醫(yī)院信息管理組織體系，包括管理與技術(shù)支持兩個方面。 5 ①信息系統(tǒng)能夠以各臨床病區(qū)的“住院病人的醫(yī)囑”為主要信息源。訪談部分師生，了解臨床教學(xué)工作開展情況。 未承擔(dān)臨床教學(xué)任務(wù)不得分。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果（五） 教學(xué)與科研管理（20分） 承擔(dān)臨床教學(xué)與基層進(jìn)修任務(wù)。無報告制度扣4分。建立突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理與救治體系，制訂人員緊急替代制度、院內(nèi)、外各種突發(fā)事件等應(yīng)急預(yù)案，具備應(yīng)對社區(qū)緊急情況、流行病、自然災(zāi)害等能力。4 ① 有異常醫(yī)療信息報告制度，職能部門對異常醫(yī)療信息應(yīng)具備分析與應(yīng)急處理能力。 5建立員工績效評估辦法，查相關(guān)資料。 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （三）人力資源管理（25分）有與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人員聘用、資質(zhì)認(rèn)證及實際能力評價制度和方法。醫(yī)院為員工培訓(xùn)提供設(shè)施和時間，所有員工均能接受在崗培訓(xùn)和其他教育，以保持或改進(jìn)技能與知識水平。 4 查閱人力資源統(tǒng)計報表和醫(yī)院文件。 。 員工訪談： ①員工對醫(yī)院發(fā)展愿景是否了解。走訪部分委員會委員、查看活動記錄和會議記錄，了解活動開展情況。 科室負(fù)責(zé)人為科室管理第一責(zé)任人：對科室員工進(jìn)行繼續(xù)教育和培訓(xùn)，負(fù)責(zé)工作溝通與協(xié)調(diào)，監(jiān)督工作落實情況和員工工作表現(xiàn)，有檢查數(shù)據(jù)和信息用于改進(jìn)科室管理。、科兩級管理責(zé)任制。，院級領(lǐng)導(dǎo)精通管理知識，把主要精力用于醫(yī)院管理工作，把質(zhì)量、安全管理作為重點(diǎn)，有任期管理目標(biāo)，建立失職與責(zé)任追究制。6 現(xiàn)場查看母嬰保健、放射診療、血液透析、心血管介入治療等準(zhǔn)入許可情況。《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等法規(guī)落實情況。5①查看《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》正、副本：在有效期內(nèi)，按時校驗；診療科目、床位等事項發(fā)生變更時，及時辦理變更登記；未按時校驗、未及時變更注冊的不得分。五、相關(guān)統(tǒng)計指標(biāo)和數(shù)據(jù)除另有規(guī)定外，均以評審前一年的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。四、評分辦法：一類指標(biāo)有一項不符合要求，即為不合格；二類指標(biāo)均不實行倒扣分，分值扣完為止，最后得分即為實際得分。醫(yī)院無發(fā)生重大安全責(zé)任事故一、執(zhí)業(yè)與管理（200分）項目 評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果（一）依法執(zhí)業(yè)（40分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》落實情況。發(fā)現(xiàn)聘用非衛(wèi)生技術(shù)人員不得分。醫(yī)療要素依法準(zhǔn)入管理。；科室、床位、。 核查醫(yī)院有無建立各管理組織及委員會工作制度、工作職責(zé)。長期規(guī)劃和年度計劃落實情況有效果評價。 檢查有關(guān)記錄及比較分析資料。 10 、員工構(gòu)成、和資質(zhì)滿足工作需要。 制定全員培訓(xùn)方案、繼續(xù)教育規(guī)劃。未建立制度和方案扣1分。一項達(dá)不到要求扣1分。建立醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛預(yù)警、應(yīng)急處置機(jī)制以及醫(yī)患矛盾排查調(diào)解機(jī)制。發(fā)生一起到省赴京重復(fù)訪扣一分；發(fā)生一起到省赴京集體訪扣3分，扣完為止。4 查看有關(guān)制度及記錄。 無教學(xué)計劃扣1分。 2 師資隊伍符合臨床教學(xué)編制要求，采用先進(jìn)教學(xué)方法從事臨床教學(xué)工作。（六）信息管理（25分） 信息系統(tǒng)滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。項目評價要素分值 評價內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果（六）信息管理（25分）能夠系統(tǒng)、及時、準(zhǔn)確地收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量、安全、服務(wù)、費(fèi)用和績效的信息。醫(yī)院信息系統(tǒng)（ＨＩＳ）符合《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，能夠?qū)崿F(xiàn)信息共享，并逐步與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生行政部門實現(xiàn)信息共享。 2 抽查病歷20份。不能提供檢索服務(wù)扣1分。 無預(yù)算不得分；落實不好扣1分。 考核內(nèi)容體現(xiàn)“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理與績效”。 未建立相關(guān)制度扣1分。 未執(zhí)行招標(biāo)采購不得分。 3 實地檢查：① 建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，樓層建筑、電梯、護(hù)欄、樓道和安全通道符合建筑安全要求。 ③嚴(yán)格按操作規(guī)程使用設(shè)備，設(shè)備故障時維修程序完善。查一次性材料“三證”情況。 無許可批文不得分?，F(xiàn)場查看和查看資料。 無服務(wù)流程不得分。 1 有處理放射事故等意外事件的預(yù)案，并定期演練。一處不符合要求或有安全隱患扣2分。 不能分類處理不得分?，F(xiàn)場查看未進(jìn)行集中處置的扣1分 ⑧有污水管理制度、處理設(shè)施及專人負(fù)責(zé)，有污水化驗制度，污水排放符合國家標(biāo)準(zhǔn)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)污水排放標(biāo)準(zhǔn)》，查資料，查記錄。 ④了解科主任科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，發(fā)生醫(yī)療質(zhì)量、安全問題能否及時處理，有無整改措施。無實施方案扣3分 查閱制度文件及實施記錄。 5 有質(zhì)量關(guān)鍵過程管理流程和制度，有明確的監(jiān)控指標(biāo)和內(nèi)容。 3 有職工質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)計劃,每半年開展一次全員質(zhì)量和安全教育，有培訓(xùn)記錄。 5 醫(yī)院采用培訓(xùn)、監(jiān)督、檢查、分析、評價、反饋、公示、獎懲等方法，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。無資料記錄不得分。醫(yī)療技術(shù)、科研項目開展應(yīng)符合法律法規(guī)要求及醫(yī)學(xué)倫理道德規(guī)范。當(dāng)技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變，可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時，應(yīng)當(dāng)中止該技術(shù)。④建立落后技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施淘汰機(jī)制。3 與患者溝通應(yīng)采用患者理解的語言并保證溝通效果。改進(jìn)使用輸液泵的安全性。降低院內(nèi)感染的風(fēng)險 。②落實患者入院、出院標(biāo)準(zhǔn)。 6 抽查20份出院病歷，重點(diǎn)考核本科前5位住院病種，要求疾病診斷與鑒別診斷明確，治療方案正確，檢查與處理適宜，用藥合理、安全，處理急危重癥及時、有效。 為住院病人制訂適宜的診療計劃。 5 ①制訂各級醫(yī)師手術(shù)分級管理制度，嚴(yán)格落實手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，不準(zhǔn)超權(quán)限實施手術(shù)。②術(shù)前討論內(nèi)容在病歷中應(yīng)詳細(xì)記載，準(zhǔn)確記錄。 ②抽查10份病歷及走訪手術(shù)病人，查看麻醉方案、麻醉同意書、術(shù)中麻醉意外處理等落實情況。加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量監(jiān)控與管理5 重點(diǎn)檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。②查看職能部門質(zhì)量管理工作記錄，對門診“合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費(fèi)”有具體監(jiān)控措施。門診布局和診療流程合理，設(shè)施齊全方便，服務(wù)功能完善。未設(shè)專門候診區(qū)扣1分，門診布局、就醫(yī)流程不合理扣1分，無便民措施扣1分。依據(jù)工作量及就醫(yī)需求，合理安排專業(yè)技術(shù)人員坐診，提高門診確診能力。③3次門診仍未確診病人，當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)及時請上級醫(yī)師復(fù)診或請相關(guān)科室會診或收治入院。3 ①急診專業(yè)至少設(shè)內(nèi)、外、兒三個專業(yè)。 1人次不符合要求扣1分 ③急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)職責(zé)明確，落實規(guī)范。醫(yī)護(hù)人員能夠熟練操作，正確使用。③醫(yī)用救護(hù)車滿足需要，處于應(yīng)急狀態(tài)，車載設(shè)備齊全（車內(nèi)必備擔(dān)架、氧氣、急救箱、搶救藥品等，完好率100%）現(xiàn)場查看救護(hù)車車況及隨車必備搶救設(shè)施、物品情況。 ②現(xiàn)場調(diào)度，院內(nèi)急會診到位時間≤１０分鐘1人次達(dá)不到要求扣2分。 無記錄扣1分 ③查看人事資料和證書，落實ICU醫(yī)護(hù)人員準(zhǔn)入制度，所有人員均接受高級心肺復(fù)蘇培訓(xùn)，床位與醫(yī)師之比1:1。查閱方案實施情況。 4 制訂標(biāo)準(zhǔn)，建立危重患者管理制度、“危重程度評分”評價制度，有“危重程度評分”記載，按標(biāo)準(zhǔn)收治或轉(zhuǎn)出病人，查看5份運(yùn)行病歷。 無制度不得分，服務(wù)不及時扣2分。 無體系、制度不得分。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定報告；具備網(wǎng)絡(luò)直報條件的醫(yī)院，應(yīng)按規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。②查看衛(wèi)生行政部門驗收合格文件， 無驗收合格文件不得分。 達(dá)不到要求不得分。 ６、醫(yī)院對檢驗報告實行歸口管理和檢驗報告簽發(fā)制度，按規(guī)定時間出具報告。 2 由經(jīng)過培訓(xùn)、掌握技術(shù)、適應(yīng)環(huán)境和有經(jīng)驗的人員負(fù)責(zé)做檢查，解釋檢查結(jié)果，檢驗人員持證上崗。 3 查程序文件及記錄。發(fā)現(xiàn)使用淘汰設(shè)備不得分。 無制度扣1分，未執(zhí)行核對制度或未登記扣1分，出現(xiàn)錯誤報告不得分。遵循一定的程序進(jìn)行標(biāo)本的收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。5 ①檢查病理檢查報告時間。落實《放射診療管理規(guī)定》等規(guī)章制度，環(huán)境與防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，有設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、檢修等制度。由合格人員從事影像工作。 無記錄扣1分。一項達(dá)不到要求扣1分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （十四）藥事質(zhì)量與安全管理（30分） 加強(qiáng)藥品管理工作，落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。③抽查35名藥學(xué)人員，考核相關(guān)法律、法規(guī)知識的掌握情況， 。 ⑥藥品召回制度，健全規(guī)范 。 定期編印臨床藥學(xué)信息。 無制度扣1分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分） 落實《輸血法》、衛(wèi)生部《采供血機(jī)構(gòu)和血液管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。③每年至少進(jìn)行一次臨床輸血知識培訓(xùn)。⑤查看上級部門檢查記錄， 發(fā)現(xiàn)1例非法采供用血，一票否決。建立醫(yī)院輸血管理組織、工作制度、技術(shù)操作規(guī)程。抽查20份輸血病例。 3 ①制定并實施控制輸血感染的方案，有質(zhì)量和安全保障條件及措施；②制定并實施臨床互助獻(xiàn)血實施方案，積極開展臨床互助獻(xiàn)血活動；③報廢血液處理符合規(guī)定；④貯血冰箱定期消毒，并進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測；⑤輸血器材符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全；血袋按規(guī)定回收、保存、銷毀；⑥一次性器材有銷毀記錄。⑤抽查510名醫(yī)務(wù)人員，檢查醫(yī)院感染基本知識知曉程度 ①②③；⑤一名醫(yī)務(wù)人員對感染知識不掌握，扣1分。 1項未達(dá)標(biāo)扣1分 查培訓(xùn)計劃和培訓(xùn)記錄。 4 ①根據(jù)不同用途選擇消毒或滅菌方式，進(jìn)入人體組織的醫(yī)療器械必須滅菌，凡接觸人體皮膚、粘膜的醫(yī)療用品必須消毒。 1