【正文】 執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。【C】對(duì)血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整?！綜】有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。，并有相應(yīng)的記錄和簽字。（★）。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實(shí)到人?！続】符合“B”，并，有分析、評(píng)價(jià)、反饋及整改措施。 嚴(yán)格執(zhí)行《導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》、《導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》等文件，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留臵導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)?；颊呷肟?、出科符合指征?！綜】有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接?！?0件。（★）（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。【C】嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。【C】醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容?！続】符合“B”，并。、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。，對(duì)患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。【B】符合“C”，并。（2）開展24小時(shí)連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊(cè)，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。（含CT、超聲）可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)?？商峁?24 小時(shí)急診診療服務(wù)。、保健、康復(fù)獨(dú)立設(shè)置。四、應(yīng)急管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 醫(yī)院有明確的應(yīng)對(duì)主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。【C】政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。第二章　醫(yī)院服務(wù)三、急診綠色通道管理 急救中心評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 建立急診住院和手術(shù)的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢(shì)明顯。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（★） 、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗(yàn)及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序?！綜】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程?！綛】符合“C”，并，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。%。、處置并記錄。【B】符合“C”，并、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施?！綜】有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。（★）?！胺怯?jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”?！拔Ｖ爻潭仍u(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。，明確有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等?！綜】抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制?！続】符合“B”，并。，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)落實(shí)到每名醫(yī)師。，不要遺漏病變。≥97%。（2）有血液出入庫的核對(duì)領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。、銷毀，有記錄。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施?！続】符合“B”，并、重點(diǎn)人群、主要部位的特殊感染控制有效。（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。（重點(diǎn)是新護(hù)士和?？茘徫蛔o(hù)士）培訓(xùn)的工作方案或計(jì)劃?！?0%。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。，并在決議中有記載。（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。（★），有運(yùn)行日志。（★）、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。內(nèi)容總結(jié)
（1）核心條款
第一章　醫(yī)院功能任務(wù)（6條）
第二章　醫(yī)院服務(wù)
第三章　患者安全（6條）
第四章　醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（13條）
第五章　護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（1條）
第六章　醫(yī)院管理（7條）
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