【正文】 新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。（★），明確應對不同突發(fā)公共事件的標準操作程序。核心條款第一章　醫(yī)院功能任務（6條）一、醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求評 審 標 準評 價 要 點 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務?！綛】符合“C”，并＞3%。，明確在應急狀態(tài)下各個部門的責任和各級各類人員的職責以及應急反應行動的程序。相關人員熟悉實施方案的相關內(nèi)容。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。醫(yī)院有相關制度保證醫(yī)務人員履行告知義務?！綜】貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。、檢查、總結、反饋，有改進措施。（2）第二步：手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內(nèi)容。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求評 審 標 準評 價 要 點 按照《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設備和設施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評 審 標 準評 價 要 點 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉?！?5%?！夺t(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。、本崗位的管理要求?！綛】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術，持續(xù)改進有成效。“危重程度評分”的重癥標準達30%。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設定抗菌藥物應用控制指標?！綜】嚴格醫(yī)師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。十六、病理管理與持續(xù)改進評 審 標 準評 價 要 點 及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。，應由上級醫(yī)師復核，并簽署全名。，持續(xù)改進病理診斷質量。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應癥狀時（不包括風疹和循環(huán)超負荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。（6）實驗室應制定加做其他相關試驗的要求，以及做相關試驗的標準。【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（%）按手術風險分類，年手術量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤?！綜】采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術操作分類 ICD9CM3，對出院病案進行分類編碼。【B】符合“C”，并，實行責任制整體護理模式。第六章　醫(yī)院管理（7條）一、依法執(zhí)業(yè)評 審 標 準評 價 要 點 由具備法定資質的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不準使用非衛(wèi)生技術人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。、進修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。（含手術與介入等）授權制度與程序。（★）、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責明確，按規(guī)定持證上崗?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關標準和規(guī)范進行監(jiān)管。，同時根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項檢查等，有完整的檢查記錄?！綜】用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)防護等符合規(guī)范。、定期定級維護保養(yǎng)，且臺賬清晰。【A】符合“B”，并。四、人力資源管理評 審 標 準評 價 要 點 有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建立專業(yè)技術檔案。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制評 審 標 準評 價 要 點 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機制，實施院長負責制，對重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)醫(yī)院領導班子集體討論并按管理權限和規(guī)定程序報批、執(zhí)行。（★） 。，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理?！綜】優(yōu)質護理服務落實到位。、手術部位、導尿管相關尿路、血管導管相關血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關制度與措施，并落實?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進成效。（8）當輸血反應調(diào)查結果顯示存在血液成分管理不當?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應積極參與解決。（5）輸血科應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應。 開展血液質量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應、輸注無效）的方案，嚴格