【正文】 新生兒等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。有專人負(fù)責(zé)，對(duì)口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。（★），明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。核心條款第一章　醫(yī)院功能任務(wù)（6條）一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時(shí)急危重癥診療服務(wù)。【B】符合“C”，并＞3%。，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。相關(guān)人員熟悉實(shí)施方案的相關(guān)內(nèi)容。（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時(shí)、有效的救治。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)?！綜】貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，正確配臵有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95%。九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。≥95%?！夺t(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定。、本崗位的管理要求。【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施?！続】符合“B”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。“危重程度評(píng)分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點(diǎn)，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。【C】嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 及時(shí)提供規(guī)范的病理診斷報(bào)告，有嚴(yán)格審核制度。，應(yīng)由上級(jí)醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。（2）儲(chǔ)血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測(cè)與記錄?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時(shí)（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。（6）實(shí)驗(yàn)室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗(yàn)的要求，以及做相關(guān)試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題及時(shí)整改。（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤?！綜】采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD10 與手術(shù)操作分類 ICD9CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼?！綛】符合“C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。第六章　醫(yī)院管理（7條）一、依法執(zhí)業(yè)評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準(zhǔn)使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè)。、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)管理資料完整。（含手術(shù)與介入等）授權(quán)制度與程序。（★）、電、氣等后勤保障的操作規(guī)范，合理配備人員，職責(zé)明確，按規(guī)定持證上崗。【B】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。，同時(shí)根據(jù)消防安全要求，開展年度檢查、季節(jié)性檢查、專項(xiàng)檢查等，有完整的檢查記錄?！綜】用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。、重要部位防范與監(jiān)管，有監(jiān)管記錄。醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫存、轉(zhuǎn)移、登記造冊(cè)和操作人員職業(yè)防護(hù)等符合規(guī)范。、定期定級(jí)維護(hù)保養(yǎng)，且臺(tái)賬清晰?！続】符合“B”，并。四、人力資源管理評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定、聘用、考核、評(píng)價(jià)管理體系，建立專業(yè)技術(shù)檔案。二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn)評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 建立醫(yī)院內(nèi)部決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)施院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子集體討論并按管理權(quán)限和規(guī)定程序報(bào)批、執(zhí)行。（★） 。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理?！綜】?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)?！続】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題與缺陷追蹤評(píng)價(jià)，有改進(jìn)成效。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時(shí)，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)生了溶血性輸血反應(yīng)。 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格