【正文】 價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （八）醫(yī)院建設(shè)設(shè)備安全和后勤理（25分） １、醫(yī)院發(fā)展符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，醫(yī)院要制定總體建設(shè)規(guī)劃。實行醫(yī)療服務(wù)價格公示、醫(yī)藥費用查詢、出院結(jié)算清單制度。 3 進(jìn)一步完善醫(yī)院內(nèi)部財務(wù)管理制度、內(nèi)部審計制度、內(nèi)部稽核制度、財務(wù)分析報告，有專人負(fù)責(zé)內(nèi)部審計。加強醫(yī)院收入管理 2 檢查醫(yī)院收入管理制度及崗位責(zé)任制，各項收入由財務(wù)部門統(tǒng)一核算，統(tǒng)一管理。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果（七） 財務(wù) 管理 （25分） 按照國家有關(guān)規(guī)定，制訂醫(yī)院財務(wù)工作管理規(guī)范。發(fā)現(xiàn)1份不規(guī)范扣1分。 2查看制度及程序、登記是否符合《醫(yī)療事故處理條例》有關(guān)規(guī)定。②查原始資料：在醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中對臨床科室、輔助科室、管理部門的需求進(jìn)行分析，并對實際滿足程度進(jìn)行評價。現(xiàn)場查看信息中心或中心機房，網(wǎng)絡(luò)布點及硬件滿足需要。 ②醫(yī)囑系統(tǒng)能夠?qū)崟r采集信息與整合全院主要服務(wù)流程，至少應(yīng)整合藥房、醫(yī)技收費等流程。 達(dá)不到編制要求扣1分；帶教滿意率低于85％扣1分。4 查看教學(xué)計劃、教學(xué)大綱及接受帶教、進(jìn)修等資料。有但執(zhí)行不好扣3分。 4 查核：醫(yī)院有突發(fā)公共衛(wèi)生事件、災(zāi)害事故等應(yīng)急處理預(yù)案。② 考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴渠道與處理的程序、制度與主管部門的運行情況。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （四）醫(yī)療與應(yīng)急管理（20分）醫(yī)療管理職能部門應(yīng)加強對臨床、醫(yī)技、藥學(xué)部門質(zhì)量管理、評價和監(jiān)督工作。 無辦法扣2分，執(zhí)行不到位扣3分。1梯隊合理，所有員工按醫(yī)院崗位職責(zé)定位。 6①查看醫(yī)院衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育、計劃、登記、學(xué)分制及考核制度。 ①制定人力資源配置原則和方案，有隨工作任務(wù)進(jìn)行編制增減與人員儲備和調(diào)動的機制。 ②員工對本年度工作計劃的知曉程度。 。 1 查醫(yī)院及科室員工繼續(xù)教育制度及檔案材料。 2 有明確的職能科室、科主任管理目標(biāo)及獎懲制度，體現(xiàn)能者上、庸者下的動態(tài)管理。 3 查看領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單及合理分工的文件。未經(jīng)準(zhǔn)入許可擅自開展相應(yīng)診療活動的不得分8查崗位設(shè)置、醫(yī)務(wù)人員名冊。 2②實地查看：未經(jīng)批準(zhǔn)不得擅自改變、加掛機構(gòu)名稱，使用“中心”等不規(guī)范名稱；名稱不規(guī)范不得分。六、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心不參加醫(yī)院評審。三、評審標(biāo)準(zhǔn)：一類指標(biāo)為否決指標(biāo)，實行單項否決；二類指標(biāo)為評分指標(biāo)，實行千分制。醫(yī)院消毒供應(yīng)室必須經(jīng)棗莊市衛(wèi)生局驗收合格。 5實地查看核對：是否聘用非法衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。未取《醫(yī)療廣告證明》發(fā)布廣告或擅自篡改廣告內(nèi)容的不得分。 醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展建設(shè)、設(shè)備違反當(dāng)?shù)貐^(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃扣1分。視員工對領(lǐng)導(dǎo)班子的評價情況酌情扣分。抓質(zhì)量、安全措施不到位扣1分。 2 建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會、學(xué)術(shù)管理委員會、設(shè)備與物資管理委員會、醫(yī)學(xué)倫理委員會、安全管理委員會、健康教育委員會、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育委員會等管理組織。 查閱醫(yī)院中、長期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃文件，有無召開全院職工大會傳達(dá)，并認(rèn)真組織落實。 4醫(yī)院制訂各項階段性任務(wù)目標(biāo)，保證規(guī)劃、計劃按時完成，有績效與目標(biāo)偏差比較分析。項目評價要素分值評價內(nèi)容與方法扣分標(biāo)準(zhǔn)評價結(jié)果（三）人力資源管理（25分） 有與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)的人才培養(yǎng)規(guī)劃與人力資源配置方案。一項達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)扣4分。⑥建立專業(yè)技術(shù)人員技術(shù)檔案。各級重點學(xué)科主任不是副主任醫(yī)師以上人員擔(dān)任扣1分。 ③ 查看醫(yī)院文件及培訓(xùn)記錄，抽查35名管理人員培訓(xùn)資料。職能部門具備處理異常醫(yī)療信息、醫(yī)療糾紛、應(yīng)急事件和醫(yī)患關(guān)系協(xié)調(diào)能力。無三項機制不得分。有傳染病與突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告制度。救援任務(wù)完成不力酌情扣分。設(shè)置不合理，酌情扣分。師資隊伍梯隊合理，教學(xué)方法先進(jìn)有效。 未按期提供簡報或報告扣1分。② 查工作記錄：信息管理部門有保障信息真實性、準(zhǔn)確性、安全性、保密性的督察記錄，對存在問題有分析和整改措施，有效果評價的規(guī)范與記錄。醫(yī)院要使用標(biāo)準(zhǔn)化的診斷編碼、操作編碼、符號和定義。 無電子閱覽系統(tǒng)扣1分。 3 查核醫(yī)院財務(wù)管理、預(yù)算管理、決算情況，了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算及相關(guān)規(guī)定。 。 2 檢查醫(yī)院綜合目標(biāo)獎懲考核制度及落實情況。 抽查5項50萬元以上經(jīng)濟項目：有申報審批材料及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)會議討論記錄。每年應(yīng)盤點固定資產(chǎn)一次，做不到扣1分。 3 查看基建、設(shè)備、藥品、高值耗材等招標(biāo)采購情況。２、醫(yī)院建筑符合《綜合醫(yī)院建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)》和《綜合醫(yī)院建筑設(shè)計規(guī)范》，布局體現(xiàn)“以人為本”，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。 ②具有雙路供電系統(tǒng)和自備發(fā)電配送能力，保證手術(shù)室、導(dǎo)管室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護病房、急診科、血液透析室、輸血科（血庫）等重點部門用電需求。了解大中型醫(yī)療設(shè)備的購置與更新情況。 2檢查大型醫(yī)用設(shè)備購置與更新的的可行性論證文件、配置與更新批復(fù)或配置許可證等。②有全院消防系統(tǒng)布局圖，專人管理消防設(shè)施，有定期檢查更換計劃和記錄。患者、醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)院后勤服務(wù)滿意度≥90%。 無許可扣2分。②各重要部門的安全措施到位，實地查看。 ②醫(yī)療廢物按國家有關(guān)規(guī)定分類收集，密閉運送，現(xiàn)場查看。 ⑦醫(yī)療廢物進(jìn)行集中處置。無記錄扣2分。 2 ①有質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等）。醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門有檢查核心制度執(zhí)行情況的工作記錄。加強質(zhì)量關(guān)鍵過程流程管理（主要指：危重病人管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作等）。加強全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變質(zhì)量和安全意識。醫(yī)院應(yīng)建立先進(jìn)可行的醫(yī)療質(zhì)量評價方法，確保醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 無制度扣1分。 3具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施，以及確保患者安全的方案。增強醫(yī)患溝通的有效性。 一項不符合標(biāo)準(zhǔn)扣2分 達(dá)不到要求扣2分無實施計劃扣3分， 病種質(zhì)量控制。一份病歷不符合要求扣1分。 各級醫(yī)師按手術(shù)權(quán)限開展手術(shù)。 1份病歷不合格不得分。無制度和工作程序扣2分。 掛號、劃價、收費、取藥等服務(wù)窗口等候時間≤10分鐘。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）１、急診專業(yè)設(shè)置、布局合理，人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急救工作。④急診醫(yī)師經(jīng)過急診專業(yè)培訓(xùn)，抽查培訓(xùn)記錄和資料。 項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （八）急診質(zhì)量與安全管理（30分）急救設(shè)備齊全完好，滿足急救工作需要?，F(xiàn)場查看各種無菌包及治療盤的使用情況1項不合格扣1分 達(dá)不到要求扣2分。 ③每月召開一次質(zhì)量管理會議，有記錄。 6 ①有科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案（包括檢查標(biāo)準(zhǔn)、考核方案及改進(jìn)措施等）。實行“危重程度評分”評價制度。②建立完善的支持工作制度及檢查、診療優(yōu)先程序，強化對ICU支持與傾斜。實地查看 一項不落實扣1分。 5 ①建立傳染病防治工作組織體系，制定管理制度和人員職責(zé)。 不符合規(guī)定扣1分 無計劃不得分，無培訓(xùn)記錄扣1分。②實地查看：污物、標(biāo)本、廢放射用品處理及各種危險品管理情況。④開展HIV、PCR等特殊檢查的實驗室，應(yīng)有驗收和準(zhǔn)入程序，工作人員持證上崗。 。⑤臨床需要但未能開展或條件不具備開展的部分檢驗項目外送，有質(zhì)量保障和管理規(guī)定 達(dá)不到要求扣1分。 檢驗人員資質(zhì)符合要求。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （十一）檢驗專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分）遵循一定的程序進(jìn)行標(biāo)本收集、確定、處理、安全轉(zhuǎn)送以及銷毀工作。②建立強檢報廢制度，淘汰不合格的設(shè)備與試劑，并有記錄。 5 ①查制度文件及記錄：有標(biāo)本核對制度和標(biāo)本、切片核對交接記錄并簽字。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （十二）病理質(zhì)量與安全管理（30分）病理報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，有審核制度。每下降1%。冰凍、石蠟切片優(yōu)良率≥85％每下降1%。人員配置與結(jié)構(gòu)合理。 ②有收集意見渠道，定期召開醫(yī)學(xué)影像與臨床病例討論會，有記錄。②臨床陽性率：ＣＴ檢查陽性率、ＭＲＩ檢查陽性率、DSA檢查陽性率、大型Ｘ光機檢查陽性率，二級醫(yī)院除大型Ｘ光機檢查陽性率≥6０％外，均≥７０％。 。處方合格率≥９５％ 。 無預(yù)案扣1分，不能滿足藥品供應(yīng)酌情扣分。開展藥物安全性監(jiān)測（主要包含三項內(nèi)容：藥物不良反應(yīng)、用藥失誤、濫用藥物）。 4 有臨床藥師工作制度。 未設(shè)立輸血科（血庫）扣2分，無相關(guān)制度扣1分，抽考2名工作人員，1人不能掌握工作制度與操作規(guī)程扣1分，面積不達(dá)標(biāo)扣1分 3 嚴(yán)格輸血適應(yīng)癥；全血和成份輸血適應(yīng)癥合格率≥90％，開展成分輸血比例二級≥90％ 。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （十五）輸血質(zhì)量與安全管理（20分）制訂控制輸血感染方案，開展臨床互助獻(xiàn)血工作。④醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)：專職人員每年不少于15小時，新上崗人員、進(jìn)修生、實習(xí)生上崗前不少于3小時，醫(yī)務(wù)人員每年不少于6小時?，F(xiàn)場查看病區(qū)和特殊科室的布局、設(shè)施及工作流程， 。查看滅菌登記資料。 4 有醫(yī)院感染知識和合理使用抗菌藥物培訓(xùn)計劃與培訓(xùn)記錄。按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械，應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格的消毒或滅菌。查閱管理制度及其落實情況， 1項不符合要求扣1分。 無分析。②開展耐藥菌株監(jiān)測。②能夠合理地使用化學(xué)消毒劑。 無計劃、無培訓(xùn)扣1分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （十六）醫(yī)院感染管理質(zhì)量與安全40分加強對醫(yī)院感染控制重點部門的管理，包括感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗部門和消毒供應(yīng)室等。落實醫(yī)院感染監(jiān)測、診斷和報告制度。 1處不符合規(guī)定扣1分。 發(fā)現(xiàn)1例無適應(yīng)征用血扣1分，成份輸血率達(dá)不到要求不得分。 4 檢查有關(guān)文件及相關(guān)資料： ①成立臨床輸血管理委員會，有臨床用血的管理制度、信息反饋制度等。 查看培訓(xùn)記錄，抽查510名醫(yī)務(wù)人員，了解輸血基本知識掌握程度。嚴(yán)禁醫(yī)院非法采血。 4 ①根據(jù)《藥物不良反應(yīng)報告和監(jiān)測管理辦法》成立ADR監(jiān)測小組，制定藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告制度、調(diào)劑差錯管理程序，發(fā)生用藥差錯應(yīng)按規(guī)定程序和時間報告。開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作。 ⑦隨時抽查藥房24小時服務(wù)情況。③制定標(biāo)準(zhǔn)調(diào)配操作規(guī)程。 3 ①成立藥事管理組織，制定藥事管理工作制度，嚴(yán)格執(zhí)行藥品招標(biāo)采購的規(guī)定，新藥臨床使用應(yīng)有申請和審批的制度；有崗位操作規(guī)程。 ③開展臨床病例隨訪工作，隨訪有記錄。 6 員工滿足工作需要，人員資質(zhì)符合崗位要求。6 ①有衛(wèi)生、環(huán)保部門對環(huán)境與設(shè)備年度監(jiān)測報告。（十三）醫(yī)學(xué)影像專業(yè)質(zhì)量與安全管理（30分） 專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備滿足臨床需求，提供24小時急診服務(wù)。執(zhí)行上級醫(yī)師復(fù)片和科內(nèi)閱片制，疑難病理執(zhí)行省中心專家會診或省內(nèi)外上級醫(yī)院會診制。抽查20份病理報告，術(shù)中冰凍病理自送檢到出具結(jié)果時間≤30分鐘。 5 ①查程序文件及記錄。無文件及記錄不得分，未執(zhí)行程序或未記錄扣1分?，F(xiàn)場考核35人， 。 3 ①實驗室所有檢驗項目,報告時間應(yīng)有明確規(guī)定 檢驗結(jié)果自檢查開始到出具結(jié)果≤30分鐘。⑥急診檢驗結(jié)果報告時間：臨檢≤30分鐘，生化≤60分鐘。②開展新的項目要有審批程序與記錄， 。 臨床檢驗實驗室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。②隨機抽查10名醫(yī)務(wù)人員，考核傳染病防治基本知識。 5 現(xiàn)場查看疫情報告制度、報告及登記記錄，建立網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)，有專人負(fù)責(zé)。 加強運行病歷監(jiān)控與管理，履行告知義務(wù)。 無標(biāo)準(zhǔn)、無制度不得分，未按標(biāo)準(zhǔn)收治、轉(zhuǎn)出病人，發(fā)現(xiàn)1例扣1分；標(biāo)準(zhǔn)、制度不落實酌情扣分。無實施方案扣2分，落實不到位扣2分。一項達(dá)不到要求扣2分。項目 評價要素 分值 評價內(nèi)容與方法 扣分標(biāo)準(zhǔn) 評價結(jié)果 （九）重癥監(jiān)護病房質(zhì)量與安全管理（30分）建筑、環(huán)境、設(shè)備符合設(shè)置規(guī)范，重癥監(jiān)護病房床位設(shè)置和人力資源配置專業(yè)化、合理化。 ②現(xiàn)場考核急救技能。1項不合格扣1分 5 ①急救器材、藥品、物品管理、定位放置，定期檢查、保養(yǎng)、維修，設(shè)備性能良好，處于應(yīng)急狀態(tài)。 一項達(dá)不到要求扣2分。建立急診、急救“綠色通道”，急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效，診療程序銜接。 設(shè)置不符合要求扣2分。發(fā)現(xiàn)1例3次門診未確診病人沒有請上級醫(yī)生復(fù)診或請相應(yīng)科室會診或收治入院扣1分。 6①根據(jù)門診工作量，及時調(diào)配醫(yī)務(wù)人員，現(xiàn)場考核。10①建立門診