【正文】 （二）建立與執(zhí)行醫(yī)療質量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。（二）有激勵措施，鼓勵醫(yī)務人員通過《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》開展網上報告工作。（二）處方或用藥醫(yī)囑在轉抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉抄和執(zhí)行者簽名確認。（二）在實施緊急搶救的情況下，必要時可口頭下達臨時醫(yī)囑；護士應對口頭臨時醫(yī)囑完整重述確認，在執(zhí)行時雙人核查；事后及時補記。（四）有保護患者的隱私設施和管理措施。七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務人員投訴，及時處理并答復投訴人。五、基本醫(yī)療保障服務管理（一）有各類基本醫(yī)療保障服務的管理制度和相應保障措施，嚴格服務收費管理，方便患者就醫(yī)。（五）開展急救技術操作規(guī)程的全員培訓,實行合格上崗制度。（三）根據門診就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科室之間協(xié)調配合。（四）根據政府指令，接受城市三甲醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，力爭達到二級甲等級別，應將“達標工作”任務作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。（五）合理進行應急物資和設備的儲備。（二）根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》等相關法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現、報告、救治、預防等任務。（四）醫(yī)技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設置、人員梯隊與技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。第七章共6節(jié)35條監(jiān)測指標，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、醫(yī)療質量與安全指標的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。五、特殊護理單元質量管理與監(jiān)測（一）有手術部（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。（十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。（四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復指導、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質的護理服務。二、護理人力資源管理（一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術能力要求和工作標準，同工同酬。同時我們對照二級甲等醫(yī)院評審標準，還有諸多問題與不足，主要表現在：底子薄，由于醫(yī)院正處發(fā)展期，醫(yī)院業(yè)務用房面積嚴重不足，病房、床位不能滿足患者的需求，傳染病門診設置不規(guī)范，高學歷、高職稱衛(wèi)生專業(yè)人才不足，抗菌藥物臨床應用有待加強，部分考核指標不達標，存在扣分的地方。，舉辦經驗交流會，我院每年舉辦一次注意醫(yī)療安全，防范醫(yī)療糾紛經驗交流會，會上醫(yī)務科對全年醫(yī)院發(fā)生賠償醫(yī)療糾紛進行總結分析，由醫(yī)療安全、醫(yī)療糾紛做得較好的科室、個人在會上進行經驗交流，提高了臨床科室處理醫(yī)療糾紛的能力。，通過院務公開欄、召開會議、工會職工座談會、發(fā)放各類資料等形式，向院內部職工公開醫(yī)院的重大事項決策、重要人事任免、重要項目安排、大額資金使用情況、業(yè)務管理、廉政建設等職工關注的事項。共同的醫(yī)院理念能使不同經歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。為貫徹落實省市“萬名醫(yī)師支援農村衛(wèi)生工程項目工作”，孝感市中心醫(yī)院對口支援孝昌縣醫(yī)院，對口支援6年，孝感市中心醫(yī)院共計35名支援醫(yī)師來院支援醫(yī)療工作，在我院開展學術講座100余次，業(yè)務培訓2500余人次，教學查房1600余次，開展新技術新業(yè)務近20項，建立特色專科6個，接受進修人員15人。四是依法開展新技術新業(yè)務，繼我院開展腹腔鏡、腦出血微創(chuàng)術、血透、ICU等新技術新業(yè)務之后，我院通過請同濟、協(xié)和醫(yī)院教授來院手術示范指導、孝感市中心醫(yī)院下派醫(yī)師支援、選派人員到上級醫(yī)院進修深造等途徑，自2008年以來，我院又相繼開展了婦科腔鏡術、經皮腎鏡取石術、膝關節(jié)腔鏡術、鈥激光碎石術、白內障超乳術、腦膜瘤切除術、支氣管鏡檢查術、經尿道前列腺電切術、腹水濃縮回輸術等20余項新技術新業(yè)務，取得了較好的社會效益和經濟效益。一是注重院級重點?？平ㄔO，近五年來增設了新生兒病房、血透室、ICU、消化內科、體檢中心，并將婦科與產科分開，耳鼻喉科與眼科分開設置，目前醫(yī)院有13個一級科室，10個二級科室，各專業(yè)設置較齊，標志著醫(yī)院服務不斷向專科專業(yè)方向深化發(fā)展。投資100萬元修建了車庫、醫(yī)保藥劑樓，方便醫(yī)院職工車輛的存放，方便了患者進行醫(yī)保、農合結賬報銷。強化院感各項規(guī)章制度。2010年血透室有透析機10臺，收治血透患者56人；ICU收治患者200人。手術科室管理得到重視。建立了醫(yī)療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。，落實醫(yī)療核心制度。各職能科室根據工作職責認真履行職能督導檢查，認真落實各項規(guī)章制度，形成人人有職責、工作有考核、考核有標準、獎懲有措施的管理體系。為確保創(chuàng)二甲活動穩(wěn)步推進，院委會及各科室組織全體干部職工學習討論創(chuàng)二級甲等醫(yī)院評審標準，分解標準，對照標準組織自查，找出差距，提出整改措施，限期要求整改，不斷完善達標。預計今年門診量達到215200人次，住院21450人次，手術臺次突破萬人大關，入出院診斷符合率達到98%，%，甲級病歷率達到92%，法定傳染病報告率達到100%，患者對醫(yī)院服務滿意度達到95%，無任何一項否決指標情況，準入指標全部通過，現將我院開展二級綜合醫(yī)院等級評審情況匯報如下：一、鞏固“創(chuàng)優(yōu)成果”，開展創(chuàng)建“二甲”，領導重視，穩(wěn)步推進。是集醫(yī)療、科研、教學、體檢、預防保健為一體的綜合性二級優(yōu)秀醫(yī)院，肩負著全縣及鄰近轄區(qū)近70余萬人的醫(yī)療重任及基層的轉診任務。我們將認真聽取各位領導和專家的意見和建議，針對我們存在的問題再加力度、再添舉措，查漏補缺，拿出具體整改措施，整改工作中的不足，不斷提高醫(yī)療質量、服務質量、管理水平，更好的為人民群眾服務，讓廣大患者信任而來，滿意而歸，使醫(yī)院各項工作躍上一個新臺階，使我院成為一所名符其實的二級甲等醫(yī)院。（五）切實轉變工作作風。創(chuàng)新服務流程優(yōu)化診療環(huán)境，建立醫(yī)療費用公開透明制度。通過設立專欄、電子顯示屏、網站、電話、投訴信箱等形式，向社會公開醫(yī)院基本信息，醫(yī)療服務信息，行業(yè)作風建設情況。醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院文化建設，近年來，醫(yī)院根據文化建設相關要求，制定實施方案，確立院徽標識、醫(yī)院愿景、院訓、醫(yī)院精神、宗旨等價值理念體系，制定了《員工守則》、《醫(yī)院文化建設知識問答》、文化建設總結等，有力的增強了全院職工的凝聚力及主人翁精神。對活動進行全程跟蹤服務，隨時為廣大參與活動者提供優(yōu)質服務，全力保障活動圓滿成功。建立院長一崗雙責制度，定期召開醫(yī)藥購銷和醫(yī)療服務突出問題整治會議，邀請糾風辦、檢查院領導來院講授《關于辦理商業(yè)賄賂刑事案件適用法律若干問題的意見》及糾風和廉政課程。另一方面加大投入，醫(yī)院每年派出10余名技術骨干分別到上級醫(yī)院進修深造，積極參加國家、省市有關部門組織的學術活動和培訓班，使我院醫(yī)務人員業(yè)務水平、專業(yè)知識不斷提高。掛號、劃價、收費、取藥、采血等服務窗口布局合理，縮短了患者等候時間。定期開展財務管理制度、知識培訓學習，并保存記錄，財務活動有事前、事中、事后監(jiān)督，配合上級有關部門監(jiān)督。逐步規(guī)范醫(yī)院內部成本核算及相關制度，制度了明確的崗位職責，建立了以院級領導牽頭的成本核算管理小組，設置單獨的成本核算人員。門診、餐飲樓、辦公樓均設置了熱水鍋爐提供24小時熱水供應。2014年秋季我院四名選手參加德州市醫(yī)學工程人員競賽，獲得團體二等獎，個人二等獎二名，三等獎二名。四、強化醫(yī)院服務保障系統(tǒng)建設，務求醫(yī)療安全高效，患者安心滿意，職工無后顧之憂。院感科按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。截止三季度，各項護理指標完成情況：（1）臨床護理質量合格率為87%。并且對條款中涉及的內容進行了專項質控檢查，對存在的問題與缺陷有評價、分析、改進措施有追蹤和成效評價。其中內一科、內三科、普外一科、骨外二科為市級優(yōu)質護理服務示范病房，骨外二科為省級優(yōu)質護理服務示范病房。血透室現有透析機13臺，2015年前三季度收治血透患者58人，累計完成透析5837人次；ICU前三季度收治患者367人。手術科室管理得到進一步重視。建立了醫(yī)療技術準入管理制度、手術分級管理制度、人員資格準入制度，有手術分級目錄。推行患者安全目標管理是確保醫(yī)療安全的重要措施，今年我院各臨床科室全面實施了患者安全目標管理，并納入醫(yī)療質量、安全考核指標，納入了責任追究，與科室及個人績效工資掛鉤。醫(yī)療技術水平、醫(yī)療設備正確使用、制度規(guī)范嚴格執(zhí)行是基礎質量的根本，為此醫(yī)院每年組織學術講座20余次，各科室每月開展業(yè)務學習12次。三、加強醫(yī)療管理，定期監(jiān)督檢查，關注質量，確保安全。2015年10月，我院邀請德州市人民醫(yī)院專家團蒞臨我院指導工作，這次學習，既是對以往工作的檢查總結，也是對今后工作的指導，全院二甲評審工作得到了有效的肯定。為確保復審工作順利進行，我院具體落實了三項措施。自2014年3月份至今，我院對照《二級綜合醫(yī)院評審標準（2012年版）》的要求，全方位地開展了二級甲等醫(yī)院復審的各項工作，取得了較好的成績。醫(yī)院共設置職能科室20個、臨床科室23個、醫(yī)技科室12個。是全縣32萬人的醫(yī)療衛(wèi)生中心、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保定點醫(yī)院、城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療定點醫(yī)院，是全縣的業(yè)務指導和技術培訓中心。醫(yī)院占地面積4萬m2。職能科室設院辦公室、財務科、審計科、績效辦、病案室、醫(yī)務科、護理部、院感科、門診部、醫(yī)德醫(yī)風辦、人力資源科、設備科、總務科、消防科、保衛(wèi)科、網絡信息科、藥劑科、輸血科、公共衛(wèi)生科、預防保健科。在這22個月的時間里，全院上下齊心協(xié)力，不斷深入理解評審標準相關內容，深抓內涵，注重落實，依照PDCA管理模式，不斷修正工作中存在的缺陷和不足，使全院各項工作得到了明顯提高。一是成立了以院長為第一責任人的二甲醫(yī)院評審領導小組，實行統(tǒng)一領導、一把手負總責、班子成員分工負責、職能部門組織協(xié)調、各科室主任各負其責的工作機制。我院擬制了中長期發(fā)展規(guī)劃，以二級甲等醫(yī)院為契機，進一步補充、完善了醫(yī)院各項規(guī)章制度。醫(yī)療服務質量是醫(yī)院生存和發(fā)展的核心內容，多年來，醫(yī)院緊扣質量這一主題，優(yōu)化服務流程，瞄準重點部門，把關重要環(huán)節(jié)，立足質量考核與監(jiān)督，注重獎懲結合，促進醫(yī)療質量、醫(yī)療安全管理，提高服務質量確保醫(yī)療安全。投資20余萬元建設臨床實踐技能教室和電子圖書閱覽室，方便醫(yī)護人員技能操作訓練和文獻查閱。醫(yī)務科制定完善的患者安全目標管理指標下發(fā)到各科室，并有考核標準。每級醫(yī)師只能作相應級別的手術。手術科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度、麻醉訪視制度得到良好落實。加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。上半年優(yōu)質護理服務示范病房住院病人滿意度調查（每季度一次），共發(fā)放優(yōu)質護理滿意度調查問卷271份，%。對存在的問題用《慶云縣人民醫(yī)院質量與安全持續(xù)改進記錄單》給予反饋，科室制定整改措施，進行效果評價，護理部追蹤評價，不斷持續(xù)改進護理質量。（2）病區(qū)環(huán)境合格率93%；（3）急救藥品完好率97%；（4）%；（5）消毒隔離合格率99%；（6）%；（7）%。目標性監(jiān)測制備目錄清單，及時記錄及分析，及時追蹤評價；醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供院感工作需要的支持；三大管監(jiān)測到位，手術部位、重點人群監(jiān)測完整，分析及時；醫(yī)院感染暴發(fā)得到了認真的演練，提高了應對突發(fā)事件的能力。關于醫(yī)院信息化建設：近幾年來，我院累計投資近1000萬元建設醫(yī)院數字信息化系統(tǒng)，現已建成HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、門診電子病歷系統(tǒng)，住院電子病歷系統(tǒng)，另外我院還有無線查房、OA辦公自動化、健康體檢、社區(qū)管理、院感管理、電子病歷質控系統(tǒng)、醫(yī)院信息呈報、靜配中心管理等模塊。截至2015年底，我院設備科有固定式壓力容器操作證2人，電梯機械維修證3人，電梯電氣維修證3人，電梯管理證1人，CT、MRI工程技術人員證各1人。我院供電采用雙線保障，縣電業(yè)公司供電線路108線、109線能同時提供用電，當一路故障或停電時，另一路將同時啟動供電以保障院內正常醫(yī)療過程。確?；A數據的準確記錄和會計資料的真實完整。如2015年10月8日下發(fā)的中共慶云縣委關于落實《省委第七巡視組關于慶云縣巡視情況的反饋意見》的整改方案，我院按通知要求重新梳理了票據管理、賬戶管理、津補貼發(fā)放三個方面，效果明顯。凡急診、危急重癥病人、孤寡殘疾病人、三無人員、特殊困難病人、參與醫(yī)保人員等，我院提供“先診療后結算”的服務流程。再者就是狠抓學習，開展“三基三嚴”培訓、考試，要求所有醫(yī)技藥護人員參加，不定期舉辦醫(yī)療知識和護理知識講座，落實技術練兵活動。二是制定適合醫(yī)院發(fā)展的醫(yī)德醫(yī)風獎懲辦法。醫(yī)院同時積極貫徹落實縣委抓黨建促精準扶貧工作，從醫(yī)院抽調109位醫(yī)術精湛的醫(yī)護人員，共分成11個小組，分別對張馬郎社區(qū)進行入戶走訪，尤其是對貧困戶、黨員戶進行重點走訪。醫(yī)院每年定期選派數10名具有豐富臨床經驗的專家及醫(yī)務人員，深入學校、老年服務中心開展健康體檢及健康講座，并在愛牙日、重陽節(jié)等特殊日子為學生和老人進行義診，同時每年定期在各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展“走基層送溫暖，服務百姓健康”大型巡回義診活動，截至目前共義診約1500余人次，發(fā)放宣傳資料6000余份，進行健康教育講座10余次。通過價格滾動、專家值班公開、主要醫(yī)務人員介紹、醫(yī)院布局圖、流程圖展示等為患者提供更為滿意的服務。（二）強化“三基三嚴”訓練。一是加強糾風工作和專項治理及醫(yī)德醫(yī)風建設。最后，我代表全體干部職工，以誠摯的敬意感謝各位領導、專家長期以來對我院的關心、支持和幫助，并衷心祝愿您們身體健康、工作順利、萬事如意！由于我院起步晚、底子薄，在工作和接待中難免存在很多不足，在此我也向各位領導專家深表歉意，并敬請各位海涵。醫(yī)院現有在崗職工551人，專業(yè)技術人員463人。2007年我院被評為二級優(yōu)秀醫(yī)院，是經過全院干部、職工的廣泛參與，共同努力開展創(chuàng)建活動所取得的。二、健全各項制度，完善考核標準，創(chuàng)先觀念，制度管人。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。為加強基礎醫(yī)療質量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質量質控本，會診、疑難病例討論、業(yè)務培訓學習、交接班、醫(yī)療缺陷等幾個必備記錄本，