【正文】 及時作好相關的登記或活動記錄。醫(yī)務科制定20余項患者安全目標管理制度與流程下發(fā)到各科室，并有考核評分標準。每級醫(yī)師只能作相應級別的手術。手術科室是醫(yī)療安全的重點科室，患者病情評估制度、手術資格準入制度、手術分級管理制度、重大手術報告審批制度得到較好落實。加強輸血管理，規(guī)范臨床用血。每月派專人對重點科室和醫(yī)療器械進行細菌監(jiān)測。三是投資數(shù)十萬元為所有病房安裝了空調，改善了住院環(huán)境，每個病區(qū)及門診大廳安裝了電能熱水爐，保證了患者24小時有開水供應及使用。二是積極開展市級臨床重點專科建設，醫(yī)院制定了中長期市級臨床重點專科建設與發(fā)展規(guī)劃，按照“科學建設是龍頭、人才培養(yǎng)是核心、科學研究是關鍵”的建設思路，通過幾年的努力，我院普外科、神經(jīng)內科、骨外科、耳鼻喉科、護理等5個?？票幌群笤u為市級臨床重點?？疲瑥亩鴰恿巳h醫(yī)療技術的整體提高，推動了學術和科研的進步。六、開展創(chuàng)優(yōu)爭先，推進文明建設，重視醫(yī)德，狠抓醫(yī)風。通過支援，提高了我院的醫(yī)技水平，提高醫(yī)院的管理水平，提高群眾的滿意度，促進了二個效益的提高。醫(yī)院領導高度重視醫(yī)院文化建設，先后組建了醫(yī)院籃球隊、禮儀隊、文娛活動隊、老年協(xié)會等。，嚴格使用統(tǒng)一醫(yī)療服務上報軟件，統(tǒng)一統(tǒng)計口徑，由醫(yī)務科、信息科、財務科等科室及時做好醫(yī)療服務上報工作。醫(yī)患糾紛處置組織體系完整，有接待投訴和處理的專門場所，投訴處理及時，程序到位，記錄完善。我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。（二）護士人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調配護理人力資源的預案。（五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。（十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。（二）有消毒供應中心（室）護理質量管理與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。說明：(人口一般在數(shù)十萬左右)提供醫(yī)療為主，兼顧預防、保健和康復醫(yī)療服務并承擔一定教學和科研任務的綜合或?？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構；本標準中，“縣醫(yī)院”為政府舉辦的縣域內醫(yī)療衛(wèi)生中心，應結合當?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴重危及當?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力。二、科學規(guī)范的內部管理機制（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。（三）開展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性社會活動。五、臨床醫(yī)學教育及科研（一）承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。第二章 醫(yī)院服務一、預約診療服務（可選，縣醫(yī)院為必選）（一）實施多種形式的預約診療與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。（四）根據(jù)門診就診患者流量配套醫(yī)療資源。（六）科主任、護士長與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，能 用核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質量安全指標來加強急診質量全程監(jiān)控管理與定期評價，促進持續(xù)改進。（二）公開醫(yī)療服務收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。（二）公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯(lián)系方式，同時公布上級部門投訴電話。（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。（三）接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗）結果時，接獲者必須規(guī)范、完整、準確地記錄患者識別信息、檢查（驗）結果和報告者的信息，復述確認無誤后方可提供醫(yī)師使用。六、臨床“危急值”報告制度（一）有臨床“危急值”報告制度與流程，確定“危急值”項目。（三）對重大不安全事件要有根本原因分析，將安全信息與醫(yī)院實際情況相結合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進。（三）堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。二、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。九、妥善處理報告醫(yī)療安全（不良）事件（一）有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務人員充分知曉。五、加強特殊藥物管理，提高用藥安全（一）高濃度電解質、易混淆（藥品名稱相似、藥品外觀相似）藥品有嚴格的貯存要求，要嚴格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度；對高濃度電解質、易混淆（聽似、看似）藥品應有嚴格的貯存要求，高危藥品如在病區(qū)儲存，則必須做到專柜加鎖，有高危藥品的標識。二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟（一）在住院患者的常規(guī)診療活動中，應以書面方式下達醫(yī)囑。（三）就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。（五）醫(yī)院針對醫(yī)務人員開展維護患者合法權益、醫(yī)患溝通等培訓，相關醫(yī)務人員能夠知曉并遵循。（五）加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復措施的知曉度。（四）建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。提供咨詢服務，幫助患者有效就診。（三）學科專業(yè)設置與診療技術能力在同級醫(yī)院中具有明顯優(yōu)勢。（四）開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力。三、承擔政府指令性任務（一）根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。（三）臨床科室診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力達到省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。第一章至第六章共63節(jié)321條標準，用于醫(yī)院自我評價與改進，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。（六）有緊急意外情況的應急預案和處理流程，有培訓與演練。（十一）有臨床路徑與單病種護理質量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務。（三）開展優(yōu)質護理服務試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。（四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應的監(jiān)督與協(xié)調機制。十、存在的問題與整改措施：我院在醫(yī)院管理年、創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院活動中取得了一定的成績，這些成績是在各級領導重視指導下、全院干部職工共同努力所取得的。與醫(yī)院周邊社區(qū)建立聯(lián)防關系，共建保安隊伍，自聯(lián)防隊伍組建以來，保安堅持24小時值班，加強院內巡邏守護，使院內盜竊活動減少、車輛亂停亂放規(guī)范、醫(yī)鬧等現(xiàn)象遏制，保障了正常的醫(yī)療秩序。通過價格上墻、專家值班上墻、主要醫(yī)務人員上墻、醫(yī)院布局圖、流程圖上墻為患者提供更為滿意的服務。醫(yī)院文化的核心是醫(yī)院的觀念、宗旨與定位。七、建立對口支援，開展技術協(xié)作，服務基層，便民利民。以上招聘的人才不僅緩解了當前醫(yī)院專業(yè)技術人員的不足，而且為今后醫(yī)院的發(fā)展儲備了人才，使?？迫瞬盘蓐牫醪叫纬伞Ｎ?、積極開展新技術新業(yè)務，提高服務功能，加強重點?？平ㄔO。二是投資100余萬元修建了內科簡易病房，增加了80余張病床，緩解了病房床位嚴重不足的突出問題。實行護士長夜查房制度，達到與科室、護士間相互學習、相互交流、相互監(jiān)督、相互促進的目的。這兩個科室設置符合效益原則，布局合理，人力資源配備專業(yè)化，醫(yī)務人員進行了專業(yè)培訓，設備設施配備齊全，服務功能能較好的保證臨床工作的需要，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，執(zhí)行患者入、出標準，院感措施到位。2010年急診13203人次，急診搶救成功率96%。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范。醫(yī)院將醫(yī)療質量、醫(yī)療安全制度編印成冊，臨床每位醫(yī)務人員人手一冊，定期組織醫(yī)務人員尤其是新上崗的醫(yī)務人員學習醫(yī)療核心制度，做到人人知曉、落實到位，保證醫(yī)療質量和醫(yī)療安全有效性。成立了質量考核小組，行使指導、檢查考核、評價和督導職能，每季度開展12次醫(yī)療、護理質量考核，并將考核結果及時進行反饋、通報，對存在的問題要求責任科室限期整改到位，并與績效工資掛鉤。強力推行院科兩級管理規(guī)章制度，重大問題由院辦公會討論、院委會與職代會討論決定。三是召開全院干部職工動員大會，統(tǒng)一思想，提高認識，開展廣泛宣傳，采取院刊、橫幅、黑板報、電視臺、電子顯示屏、網(wǎng)絡等多種形式進行宣傳，擴大影響，做到領導帶頭，全員參與，人人知曉，提高每個職工參與的積極性，營造全院上下積極參與創(chuàng)二甲活動的熱烈氛圍。今年以來，我院對照《湖北省二級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的要求，全方位地開展了創(chuàng)建二級甲等醫(yī)院各項工作，取得了較好的成績。業(yè)務用房面積22000余平方米，固定資產九千萬元，醫(yī)療設備總值四千萬元，編制床位220張，開放床位300張。我們深信通過這次二級綜合醫(yī)院等級評審，經(jīng)過評審專家的認真檢查和指導，必將對我院今后的工作起到極大的推進作用。成立“人民醫(yī)院警務室”，安裝一鍵報警系統(tǒng)，配備6名協(xié)警，加大巡視力度，確保醫(yī)院治安安全和正常醫(yī)療秩序；針對醫(yī)院干部職工進行“全員消防、生命至上”的全員消防安全培訓活動，營造全員重視消防安全的良好氛圍。加強醫(yī)德醫(yī)風和醫(yī)療法律法規(guī)、規(guī)章制度的宣傳教育，使廣大職工進一步樹立“以病人為中心”的服務理念，不斷提高醫(yī)療服務水平。：在醫(yī)院門診大廳設置大顯示屏，每日播放，介紹醫(yī)院的基本情況、設備、醫(yī)療技術、診療范圍等情況。共同的醫(yī)院理念能使不同經(jīng)歷、不同背景、不同性格的員工達成共識，產生榮譽感、責任感、使命感，形成合力。建立周密的救護程序，制定應急預案，以便發(fā)生意外情況及時進行現(xiàn)場救治。一是加強糾風工作和專項治理及醫(yī)德醫(yī)風建設。一方面抓住三級醫(yī)院幫扶二級醫(yī)院的契機，接受山大二院、濱州市人民醫(yī)院6年來的對口支援，尤其是專家的學術講座、手術示范、教學查房、醫(yī)療管理指導等，有效地拓寬了服務項目，提升了服務功能，促進我院診療水平不斷提高。關于門診服務：優(yōu)化服務流程，提高醫(yī)療服務水平，門診有就醫(yī)咨詢及便民服務設施，設有導醫(yī)臺、分診處，各種服務標識醒目。施行“統(tǒng)一領導，集中管理”的財務管理體系，年度財務報告經(jīng)過注冊會計師審計，相關人員知曉本部門、本崗位的制度要求。醫(yī)務人員收入分配與醫(yī)療服務收入不直接掛鉤；藥品不計入科室收入；未向科室下達創(chuàng)收指標；無“開單提成”。關于后勤保障：我院醫(yī)療區(qū)、宿舍區(qū)配備兩套供水系統(tǒng)，尤其是醫(yī)療區(qū)供水能夠保障24小時供水；飲用水供水，是在病房樓17樓、門診樓8樓分別安裝2噸、1噸反滲透制水機各1臺，在病房每層安裝了熱水鍋爐。每次購入新設備，或廠家工程師來我院進行維修、校驗、保養(yǎng)時，我院都要求工程師對我院設備使用科室及設備科維修保養(yǎng)人員進行全面培訓，提高我院設備使用人員和維修維護人員的技術實力。對全體醫(yī)務人員進行消毒與隔離技術的教育與培訓，并作考核；為醫(yī)務人員提供合格的防護用品； 醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結果。編制了專業(yè)教材，考核有記錄和追蹤評價。全員培訓，嚴格考核，采用下科室現(xiàn)場提問與定期考核等形式，使護理人員真正理解了核心制度的內涵，從根本上認識到核心制度在工作中的重要性。加大護理督導檢查力度，每月仍由護理部進行全院護理質量檢查，及時發(fā)現(xiàn)和杜絕護理工作中存在的問題，檢查結果匯總排名，網(wǎng)上公示，并報核算辦參與績效。目前，我院開展優(yōu)質護理服務示范病房總數(shù)為12個，占全院病房總數(shù)的75%（12/16）。這兩個科室設置符合效益原則，布局合理，人力資源配備專業(yè)化，醫(yī)務人員進行了專業(yè)培訓，設備設施配備齊全，服務功能能較好的保證臨床工作的需要，嚴格執(zhí)行診療操作規(guī)程，執(zhí)行患者入、出標準，院感措施到位。建立了急診入院、手術“綠色通道”、孕產婦急診“綠色通道”，急診服務能及時、安全、便捷、有效，開展了“三基三嚴”、急診知識培訓、院內急診演練，值班醫(yī)生能勝任急診搶救工作。為了做到依法執(zhí)業(yè)、依法行醫(yī)，貫徹落實《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》和相關醫(yī)療技術臨床應用管理規(guī)范。為加強基礎醫(yī)療質量管理，各臨床科室建有醫(yī)療質量質控本，危急值登記本、轉科交接登記本、會診記錄本、疑難病例討論本、業(yè)務培訓學習記錄、交接班本、醫(yī)療缺陷登記本、輸血登記本、激素使用登記本、住院30天分析記錄本等原始資料記錄本，及時作好相關的登記或活動記錄，做到數(shù)據(jù)及時準確，可查、可追溯。在管理方面做到規(guī)范化、標準化、制度化、科學化，各項工作進入良性循環(huán)，工作效率進一步提高。2014年5月，我院組織全體中層人員赴評審工作已經(jīng)完成的濟陽縣人民醫(yī)院參觀學習，初步明確了評審工作的特點，理清了工作思路和實施目標，全院評審準備工作得到了積極推動；2014年8月，2015年3月、7月、8月、11月我院醫(yī)務科、護理部多次組織相關人員赴濱州市人民醫(yī)院、省立醫(yī)院、無棣縣人民醫(yī)院、德州市人民醫(yī)院學習評審工作先進經(jīng)驗，不斷提高工作能力與管理水平；2014年9月19日，醫(yī)院邀請濱州人民醫(yī)院專家團一行7人來我院指導“醫(yī)院標準化建設”準備情況，專家團提出了中肯和富有建設性的意見和建議，為我院的相關工作提供了指導。為此，我院自2014年3月即正式啟動二甲復審準備工作，目的就是以復審標準為抓手，全面提高醫(yī)院的管理、質量、安全、技術、保障、服務水平。目前我院醫(yī)院規(guī)模、科室設置、人員結構、設備設施等相關指標均已達到二級甲等醫(yī)院標準要求。黨、團、工會、婦委會等組織健全。慶云縣人民醫(yī)院始建于1965年，是慶云縣規(guī)模最大、設施最齊全的集醫(yī)療、預防、保健、教學、科研為一體的國家二級甲等綜合性醫(yī)院。編制床位569張,實際開放床位569張。臨床科室有內一科、內二科、內三科、內四科、內五科、內六科、急診科、ICU、新生兒科、普通兒科、婦產一科、婦產二科、骨外一科、骨外二科、普外一科、普外二科、腦外科、中醫(yī)科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮膚科、康復理療科。2015年門（急）診286968人次，住院26067人次，急診20784人次，手術5175臺次，圓滿完成社會效益及經(jīng)濟效益指標。二是制定了二級甲等醫(yī)院評審實施方案，將“二甲評審”主題、內容、工作目標、工作要求、實施步驟進行細化，明確分工，任務到科、到人。嚴字當頭，嚴格執(zhí)業(yè)資格，嚴格規(guī)范財務管理，嚴格規(guī)范藥