20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)核心條款(文件)
【正文】 合要求。、銷(xiāo)毀，有記錄。第二十二條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：.2 對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見(jiàn)的任何異常現(xiàn)象。第二十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：.5 有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時(shí)醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報(bào)告。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過(guò)交叉配血的血。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗(yàn)。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時(shí)重新進(jìn)行測(cè)試。第二十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)）：.2有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。（%）按手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來(lái)源追蹤。，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。（★）——院授權(quán)病案室實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。（室）定期與不定期對(duì)疾病分類(lèi)編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。第二十六條（第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)）：.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療護(hù)理信息，開(kāi)展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理?！続】符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過(guò)程。，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門(mén)相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。（★）——院授權(quán)院辦實(shí)施，分管院長(zhǎng)：余雪燕【C】、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)，接受職工監(jiān)督。（醫(yī)、護(hù)、技）人員有明確的崗位職責(zé)，并具備必須的技術(shù)能力。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時(shí)的聯(lián)系維修方式和方法。、有序、到位，無(wú)安全事故。，有運(yùn)行日志與監(jiān)測(cè)的原始記錄。，定期（至少每年一次）進(jìn)行全院職工的消防安全教育?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進(jìn)行特殊部門(mén)的消防演練。第三十三條（第六章 醫(yī)院管理）：.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)?！続】符合“B”，并急救類(lèi)、生命支持類(lèi)裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類(lèi)裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)。，每班人員有火災(zāi)時(shí)的應(yīng)急分工。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。（★）——院授權(quán)物業(yè)保衛(wèi)部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：羅敬陽(yáng)【C】、教育制度和應(yīng)急預(yù)案。【B】符合“C”，并職能部門(mén)依據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范進(jìn)行監(jiān)管。第三十一條（第六章 醫(yī)院管理）：.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定?！綛】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計(jì)劃、措施與目標(biāo)并落實(shí)到相關(guān)科室與班組。、電、氣供應(yīng)的關(guān)鍵部位和機(jī)房有規(guī)范的警示標(biāo)識(shí)，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時(shí)值班制。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)?！綛】符合“C”，并（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績(jī)和職業(yè)道德等）進(jìn)行審核評(píng)估。第二十九條（第六章 醫(yī)院管理）：.1 衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。3.“三重一大”事項(xiàng)按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批，按信息公開(kāi)規(guī)定予以公示?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對(duì)衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。第二十七條（第六章 醫(yī)院管理）：.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評(píng)優(yōu)等相結(jié)合。【B】符合“C”，并，實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理模式。，有明確的工作目標(biāo)、進(jìn)度安排、重點(diǎn)任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)及分析，滿足臨床工作需要，對(duì)醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實(shí)。（★）——院授權(quán)院感部實(shí)施，分管院長(zhǎng)：于文華【C】、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測(cè)計(jì)劃，并落實(shí)。有職能部門(mén)對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。（血庫(kù)）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗(yàn)結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。要有調(diào)查時(shí)臨床及時(shí)處理患者的規(guī)范。（1）監(jiān)測(cè)輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識(shí)別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（1）按規(guī)定檢查從血庫(kù)領(lǐng)取的血液必須核對(duì)已和受血者作過(guò)交叉配血試驗(yàn)的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測(cè)，記錄
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