20xx年醫(yī)學專題—二級綜合醫(yī)院評審標準核心條款(文件)
【正文】 合要求。、銷毀，有記錄。第二十二條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進）：.2 對血庫領(lǐng)出血液進行檢查核對。（3）血液發(fā)出前，還要檢查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異常現(xiàn)象。第二十三條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進）：.5 有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規(guī)范。（3）發(fā)生疑似輸血反應時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。立即查證：1）患者和血袋標簽確認輸給患者的血是與患者進行過交叉配血的血。4）用受血者發(fā)生輸血反應后的標本做直接抗人球蛋白試驗。（9）輸血后獻血員和受血者標本應依法至少保存 7 天，以便出現(xiàn)輸血反應時重新進行測試。第二十四條（第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進）：.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。（★）——院授權(quán)病案室實施，分管院長：于文華【C】，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。（室）定期與不定期對疾病分類編碼員的準確性進行評價、指導，提高編碼質(zhì)量。第二十六條（第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進）：.1 優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)落實到位。，掌握所負責患者的診療護理信息，開展健康教育、康復指導和心理護理?！続】符合“B”，并，體現(xiàn)有持續(xù)改進過程。，注冊地點在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開展診療活動。（★）——院授權(quán)院辦實施，分管院長：余雪燕【C】、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項，接受職工監(jiān)督。（醫(yī)、護、技）人員有明確的崗位職責，并具備必須的技術(shù)能力。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。、排查、處理流程，有夜間、節(jié)假日出現(xiàn)故障時的聯(lián)系維修方式和方法。、有序、到位，無安全事故。，有運行日志與監(jiān)測的原始記錄。，定期（至少每年一次）進行全院職工的消防安全教育?！綛】符合“C”，并（至少每年一次）進行特殊部門的消防演練。第三十三條（第六章 醫(yī)院管理）：.2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)?！続】符合“B”，并急救類、生命支持類裝備要始終保持在待用狀態(tài)。、生命支持類裝備時刻保持待用狀態(tài)。，每班人員有火災時的應急分工。，防火器材（滅火器、消防栓）完好，防火區(qū)域隔離符合規(guī)范要求。（★）——院授權(quán)物業(yè)保衛(wèi)部實施，分管院長：羅敬陽【C】、教育制度和應急預案?！綛】符合“C”，并職能部門依據(jù)相關(guān)標準和規(guī)范進行監(jiān)管。第三十一條（第六章 醫(yī)院管理）：.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。【B】符合“C”，并有節(jié)能降耗、控制成本的計劃、措施與目標并落實到相關(guān)科室與班組。、電、氣供應的關(guān)鍵部位和機房有規(guī)范的警示標識，張貼和懸掛相關(guān)操作規(guī)范和設(shè)備設(shè)施的原理圖，作業(yè)人員 24 小時值班制。，作為繼續(xù)聘用的依據(jù)?！綛】符合“C”，并（包括業(yè)務(wù)水平、工作成績和職業(yè)道德等）進行審核評估。第二十九條（第六章 醫(yī)院管理）：.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護、技）人員資質(zhì)的認定與聘用。3.“三重一大”事項按管理權(quán)限和規(guī)定報批，按信息公開規(guī)定予以公示?！続】符合“B”，并用信息化系統(tǒng)對衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資料進行動態(tài)管理。、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。第二十七條（第六章 醫(yī)院管理）：.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。、多勞多得，并與薪酬分配、晉升、評優(yōu)等相結(jié)合?！綛】符合“C”，并，實行責任制整體護理模式。，有明確的工作目標、進度安排、重點任務(wù)、相關(guān)政策、保障措施。、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。（★）——院授權(quán)院感部實施，分管院長：于文華【C】、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。有職能部門對相關(guān)人員進行培訓與教育后考核的記錄。（血庫）應根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應，有記錄。（7）輸血科主任負責解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應后的血清或血漿是否溶血。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓，能識別潛在的輸血不良反應癥狀?！綛】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認受血者是否正確?！綛】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。（5）貯血冰箱定期進行細菌監(jiān)測，記錄
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