二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)解讀(文件)
【正文】 理 ? 醫(yī)技組：藥事、檢驗、影像、輸血、病理、營養(yǎng) 第四十七頁，共八十七頁。 國家檢查方法 ? 依據(jù)各條款的功能契合與內(nèi)在關(guān)聯(lián)性為前提，依據(jù)編寫者自己的理解將各條款涉及到的相關(guān)評審要素填寫在表格的條款的對應(yīng)空格中。 ? ⑤抽查考核：請?zhí)顚懺摋l款中需要抽查考核的標(biāo)準(zhǔn)； ? ⑥依據(jù)鏈接：請?zhí)顚懺摋l款中作為評審依據(jù)的現(xiàn)行法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)性文件、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、操作規(guī)程和技術(shù)指南等的名稱、文號、發(fā)布機構(gòu)和對應(yīng)的具體條款； ? ⑦名詞釋義：請?zhí)顚懺摋l款中涉及的需要釋義的名詞； ? ⑧范本展示：請?zhí)顚懺摋l款中條款對應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)樣式范本。 ? 〔 3〕檢查科室相關(guān)管理制度與診療常規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、危急重病例的急救流程。 ? 〔 5〕現(xiàn)場詢問：隨機詢問病人對責(zé)任醫(yī)師的知曉、對診療方案的知曉、健康教育知識的知曉以及住院感受；隨機詢問醫(yī)護人員：核心制度、病人合法權(quán)益、三基知識、急救知識、本科診療標(biāo)準(zhǔn)，臨床路徑，崗位職責(zé)以及醫(yī)師對病人病情的掌握情況。 第五十六頁，共八十七頁。 ? 追蹤檢查之四：危急值登記與報告：在運行病例上獲取危急值工程 → 查病區(qū)危急值登記報告本 → 追問值班醫(yī)師對相關(guān)制度的知曉率 → 檢查病歷記錄中有無相應(yīng)處理措施 → 追問報告科室有無相應(yīng)的記錄 → 差職能部門是否有相應(yīng)的規(guī)定 → 查職能部門有無監(jiān)管記錄。 ? 追蹤檢查之六：臨床路徑管理 ：隨機選取納入路徑管理的 1例病例 → 調(diào)閱病歷，檢查路徑落實情況 → 詢問相關(guān)醫(yī)護人員對臨床路徑管理知識的掌握情況 → 查科室登記本和定期總結(jié)分析材料 → 查職能部門相關(guān)規(guī)定 → 查培訓(xùn)資料 → 查監(jiān)管記錄 → 查全院臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)組、專家組名單及活動記錄 → 現(xiàn)場從 HIS系統(tǒng)中調(diào)閱該病種前 1年出院病例數(shù)，統(tǒng)計入徑率。 ? 追蹤檢查僅限于本組追蹤。 第六十三頁，共八十七頁。 成立醫(yī)院創(chuàng)立辦公室 人員組成 3—5人，其中脫產(chǎn) 2—3人，可以從醫(yī)務(wù)、護理、后勤、院辦各抽一人 職責(zé)：分解指標(biāo)，催促檢查和落實各項指標(biāo)，組織協(xié)調(diào)，準(zhǔn)備資料，包括申報書、資料盒、匯報材料、多媒體幻燈、編印創(chuàng)立快報等 第六十七頁，共八十七頁。 ? 主要文字資料編寫組 ? 醫(yī)院管理制度 ? 各級各類工作人員崗位職責(zé) ? 診療常規(guī)〔臨床、護理、醫(yī)技〕 ? 診療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn) ? 申報書 ? 匯報材料 第七十一頁，共八十七頁。整改創(chuàng)立 :2—3個月 ? 第二次院內(nèi)自查 :1周 :整改創(chuàng)立 :2—3個月 ? 第三次院內(nèi)自查 :1周 。 第二階段：創(chuàng)立階段 ? 第一次自查 ? 設(shè)置統(tǒng)一的自查表，逐項填寫 ? 初步建立科室的資料盒 ? 重點在于找出本科室存在的缺乏，并提出需要醫(yī)院解決的問題 ? 指定整改措施 第七十六頁，共八十七頁。目前尚未達標(biāo) ——項，其目錄： 5。 第一次整改創(chuàng)立的要點 ? 三甲辦將全院各科室自查表收齊，編制表格統(tǒng)計全院能達標(biāo)的工程和不能達標(biāo)的工程，第一次院內(nèi)評分 ? 統(tǒng)計全院需要醫(yī)院解決的問題，提交院長辦公會討論解決方法，并以書面形式通知相應(yīng)科室作好配合 ? 協(xié)調(diào)科室提出的交叉指標(biāo)和共同指標(biāo) 第七十八頁，共八十七頁?，F(xiàn)已達標(biāo) ——項，其目錄： 3。需要醫(yī)院解決的問題： 7。 第三次整改創(chuàng)立措施 ? 對第三階段檢查中發(fā)現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)進行討論，追究有關(guān)原因 ? 對還能爭取的指標(biāo)進行補缺補差 ? 有目的的放棄一些不可能到達的指標(biāo)，但前提是總分要到達預(yù)期目的 第八十三頁，共八十七頁。 內(nèi)容總結(jié) 二級綜合醫(yī)院評審 相關(guān)法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)解讀。①資料查閱：請?zhí)顚懺摋l款評審時需要查閱的文檔。 。⑤抽查考核：請?zhí)顚懺摋l款中需要抽查考核的標(biāo)準(zhǔn)。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。 ? 文字材料全部準(zhǔn)備到位 ? 拍攝醫(yī)院錄象帶 ? 與衛(wèi)生廳聯(lián)系確定評審時間 ? 實戰(zhàn)演習(xí) ? 部署檢查地點和程序 ? 治理醫(yī)院環(huán)境 第八十五頁，共八十七頁。 第二次整改措施 ? 三甲辦統(tǒng)計全院未能達標(biāo)的工程 ? 醫(yī)院召開領(lǐng)導(dǎo)組會議分析形式和未能達標(biāo)的原因，組織聯(lián)合攻關(guān) ? 制定進一步整改篡改建的措施 ? 向有關(guān)政府部門匯報，爭取支持 ? 初步確定重點?？坪蜆影蹇剖? 第八十一頁，共八十七頁。目前得分 ——分，失分 ——分 5。 第二次自查表 組檢查登記表 1。需要醫(yī)院解決的問題： 7?？剖腋艣r〔床位、人才梯隊、特色等〕本科室共有指標(biāo) 項 3。 第一階段： 前期工作之四：指標(biāo)分解 責(zé)任到人 指標(biāo)分解方法 首先分成 4塊：文字材料、現(xiàn)場檢查、病歷準(zhǔn)備、統(tǒng)計指標(biāo) 將 4大塊指標(biāo)按照五個工作組的分工，進一步分解到各工作組，將分解到工作組的指標(biāo)再進一步分解落實到科室 局部共同指標(biāo)應(yīng)重復(fù)分解到多個部門 第七十四頁，共八十七頁。 第一階段： 前期工作之三：制定方案 分步實施 ? 宣傳發(fā)動階段 :1個月 。 五個工作組職責(zé) ? 熟悉并組織落實本組有關(guān)指標(biāo) ? 協(xié)調(diào)本組與其他工作組之間的工作 ? 組織并參與院內(nèi)自查 ? 配合衛(wèi)生局五個檢查組的檢查 第六十九頁，共八十七頁。 等級醫(yī)院創(chuàng)立程序 ? 主要經(jīng)過和流程 ? 成立組織 制定方案 宣傳發(fā)動 分解指標(biāo) 明確責(zé)任〔簽訂責(zé)任書〕 舉辦培訓(xùn)班 科室第一次摸底自查、匯總、評分 針對缺陷進行創(chuàng)立 五大組第二次檢查 匯總評分 重點攻關(guān)創(chuàng)立 全院模擬自查、匯總、評分 填寫申報書 向當(dāng)?shù)匦l(wèi)生主管部門匯報 向市衛(wèi)生局遞交申報書 做好檢查前的準(zhǔn)備工作 評審 反響意見 整改意見報省衛(wèi)生廳 衛(wèi)生廳復(fù)核 審批 第六十五頁，共八十七頁。 檢查時間 ? 共 3天。 檢查原那么 ? 與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)對接，內(nèi)容只增不減，要求只高不低，如必備基數(shù)工程、筆試等； ? 結(jié)合我省實際：如評等與評級相結(jié)合； ? 每一款必查；
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