【正文】 （1分），實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。查閱相關(guān)資料，并訪談2名醫(yī)師無分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)，；。,并落實(shí)。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；無評(píng)價(jià)記錄。．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。（4分）。查閱文件資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。 無手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對(duì)策等記錄不全。1。未落實(shí)不得分。1，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。（5分）（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份重大手術(shù)病歷。無報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。3，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)制度與流程，不得分；。2。（5分），預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無相關(guān)制度，不得分；預(yù)防性抗菌藥物使用不規(guī)范。3 Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。抽查近1年10份I類手術(shù)歸檔病歷。預(yù)防性抗菌藥使用比例＞30%，不得分。準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（5分） 術(shù)后首次病程記錄于術(shù)后即時(shí)完成，手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室。未按時(shí)完成，；未按要求簽署。3；送外院病理有協(xié)議和工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。2（二）麻醉治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。（4分），對(duì)麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。查閱相關(guān)資料。無制度，不得分；未定期開展執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣1分。2，麻醉科主任具有主治醫(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。人員配置不能滿足要求，；負(fù)責(zé)人不符合要求，扣1分。2 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（4分）。查閱相關(guān)資料，并抽查3份手術(shù)病歷。無制度，不得分；手術(shù)病歷無相關(guān)記錄。2，制定麻醉計(jì)劃。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。2 履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。（2分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。無麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無麻醉知情同意書。2，實(shí)施麻醉操作的全過程記錄于病歷、麻醉單中。（5分）。查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。無相關(guān)規(guī)范，不得分。1，麻醉的全過程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過程未記錄。2，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷（不同科室）。無相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定。2（三）感染性疾病管理(10分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1分）查閱相關(guān)資料。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，；未開展相關(guān)制度、規(guī)范的培訓(xùn)。1，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分），其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施符合要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未獨(dú)立設(shè)置感染性疾病科，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。1，并開展崗前培訓(xùn)并考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。查閱相關(guān)資料?？浦魅尾痪邆渲髦吾t(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護(hù)士長不具備護(hù)士以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不得分；無考核記錄。，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。實(shí)地考查。未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”， 或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整。，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（3分），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜。1《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實(shí)地考查。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。2。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料無報(bào)告制度，不得分；制度不完善，扣 1分；無疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣1分。2。（1分）。查閱近1年相關(guān)資料未定期開展培訓(xùn)，；無演練記錄。未開展，不得分。（四）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)價(jià)細(xì)則分值 具備為臨床提供 24小時(shí)服務(wù)的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。未與指定供血單位簽訂供血協(xié)議，；無應(yīng)急用血的后勤（通信、人員、交通）保障，；有非法定渠道用血或自采、自供血行為，不得分。 2 加強(qiáng)臨床用血過程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、合理、科學(xué)用血。（5分）（每年至少一次）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未定期進(jìn)行培訓(xùn)，不得分。1 執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療同意書”。抽查5份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。未進(jìn)行血型檢查及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）的相關(guān)檢測，；未簽署“輸血治療同意書”。2，做到安全、有效、科學(xué)用血。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。無輸血適應(yīng)癥管理規(guī)定，不得分；醫(yī)務(wù)人員輸血適應(yīng)癥掌握不全面。2 開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（4分） 制定血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。無制度，不得分。1 制定臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核醫(yī)務(wù)人員1名，抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無制度與流程，不得分；制度與流程不完善，；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，；輸血全過程信息未記錄于病歷中。1 制定緊急用血預(yù)案，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，抽查2名相關(guān)人員。無緊急用血應(yīng)對(duì)預(yù)案，不得分；相關(guān)人員不知曉本部門、本崗位的履職要求。1 制定控制輸血嚴(yán)重危害的方案與實(shí)施情況記錄。查閱相關(guān)資料，并抽查3份運(yùn)行或歸檔輸血病歷。無方案，不得分；相關(guān)部門未按規(guī)定流程調(diào)查輸血不良反應(yīng)并記錄。1 開展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。（2分） 制定輸血申請(qǐng)審核登記和用血報(bào)批制度，用血申請(qǐng)單格式、書寫規(guī)范，信息記錄完整；大量用血報(bào)批審核率100%，臨床單例患者用全血或紅細(xì)胞超過10U履行報(bào)批手續(xù)，緊急用血必須履行補(bǔ)辦報(bào)批手續(xù)。查閱評(píng)審前1年相關(guān)資料。無相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報(bào)批審核，；臨床用全血或紅細(xì)胞超過10U未履行報(bào)批手續(xù)。1 制定輸血標(biāo)本采集流程，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度。查閱相關(guān)資料，并訪談2名相關(guān)人員。無制定及流程，不得分；不熟悉核對(duì)制度。1 落實(shí)輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2分） 制定輸血相容性檢測管理制度。查閱相關(guān)資料。無輸血前的檢查管理制度，不得分；為規(guī)范開展輸血前檢驗(yàn)項(xiàng)目（ABO正反定型、RhD、交叉配血、輸血感染行疾病免疫標(biāo)志物）。1，開展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測室間質(zhì)評(píng)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未建立室內(nèi)質(zhì)量控制流程，不得分；未實(shí)施，；未參加國家級(jí)或省級(jí)室間質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)組織的輸血前相關(guān)血液檢測室間質(zhì)量評(píng)價(jià)，；對(duì)于室內(nèi)失控項(xiàng)目和室間質(zhì)量評(píng)價(jià)不合格的項(xiàng)目，未采取糾正措施。1（五）醫(yī)院感染管理(25分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。 未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；未定期召開工作會(huì)議。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。 無相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。2。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。 未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)。2《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（5分），開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。 查閱相關(guān)資料。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報(bào)告。重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施。2。查閱相關(guān)資料。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件。1《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。2（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（4分），實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無規(guī)章制度和防控措施，不得分；手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無改進(jìn)，扣1分。2。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的多重耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確。1。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。1，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。建立抗菌藥物合理使用的管理組織，制定管理制度。（2分）查閱相關(guān)資料，并抽查5份病歷。無管理組織與制度，不得分。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（4分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范。1，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報(bào)告。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報(bào)告。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未開展監(jiān)測工作，；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議。2。查閱近1年相關(guān)資料未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（4分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未設(shè)置病案科，不得分；無具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，不得分；未配備相應(yīng)設(shè)施、設(shè)備，扣2分。4，保證可獲得