【正文】 持續(xù)改進有成效，醫(yī)務(wù)人員診療行為規(guī)范，診療能力和水平不斷提升。醫(yī)師的診療活動應(yīng)遵從臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等。主管部門對患者評估落實情況有檢查、分析、反饋。有患者評估管理制度，至少包括：患者評估項目及內(nèi)容、評估人及資質(zhì)、時限及記錄要求等。主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。結(jié)合本院實際情況制定單病種管理要求和措施。主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。根據(jù)本院實際情況選擇進入臨床路徑病種目錄和文本。持續(xù)改進有成效，醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院信息系統(tǒng)支持下對資質(zhì)授權(quán)的權(quán)限做到動態(tài)管理。有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)的醫(yī)務(wù)人員授權(quán)目錄?？剖矣凶圆椋瑢Υ嬖趩栴}有改進措施。有醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)組織、制度、流程及目錄。主管部門定期對診療新技術(shù)項目實施情況進行動態(tài)的全程追蹤評估管理。主管部門對預(yù)案起草和處置程序可行性有檢查與監(jiān)管。有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并實施。主管部門對醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況有檢查與監(jiān)管。一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準，限制類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相關(guān)部門審核機構(gòu)備案。不應(yīng)用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。有醫(yī)學倫理審核的回避程序。主管部門對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)有監(jiān)管。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)。定期開展形式多樣的院、科兩級質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄。持續(xù)改進有成效，培訓計劃落實到位，醫(yī)務(wù)人員防范醫(yī)療風險知識普遍提升。醫(yī)院有醫(yī)療風險防范培訓的計劃?？剖矣凶圆?，對存在問題有改進措施。醫(yī)院針對醫(yī)療風險制定相應(yīng)制度、流程與醫(yī)療風險管理方案。有相關(guān)部門負責實施“三基”培訓。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能（三基）”培訓與考核?？剖覍χ贫葓?zhí)行情況有自查。應(yīng)用臨床診療指南和規(guī)范，指導(dǎo)和規(guī)范臨床醫(yī)務(wù)人員的診療行為。執(zhí)行與落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度。建立并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度?？剖矣凶圆?，對存在問題有分析和改進措施，并有記錄。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門管理制度與措施。有院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督工作流程。持續(xù)改進有成效，科室對質(zhì)量與安全工作計劃、問題改進落實到位。科室負責人是本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責本科室質(zhì)量與安全管理工作。各主管部門與職能部門履行指導(dǎo)、檢查、監(jiān)督、考核、評價和控制管理職能。各相關(guān)管理委員會定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有分析總結(jié)，有改進措施，有記錄。院長是第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量方針與目標，策劃醫(yī)院質(zhì)量管理,確保質(zhì)量與安全管理體系所需資源的獲得，指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理活動，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、質(zhì)量與安全管理組織有質(zhì)量與安全管理體系，實行院、科兩級責任制。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大安全（不良）事件要有根本原因分析。主管部門有檢查、分析、反饋。有醫(yī)院安全（不良）事件報告流程和方法的教育和培訓。持續(xù)改進有成效，預(yù)防壓瘡及創(chuàng)面護理措施落實到位。落實預(yù)防壓瘡及創(chuàng)面處理的措施。主管部門壓瘡風險管理有檢查、分析、反饋。有壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范?？剖覍颊叩?、墜床等報告制度與處置預(yù)案等的落實情況有自查。高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率。主動告知患者跌倒、墜床風險及防范措施，對特殊患者，如兒童、老年人、孕婦、行動不便和殘疾等患者，采取適當措施防止跌倒、墜床等意外，如警示標識、語言提醒、攙扶或請人幫助、床擋等，有記錄。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生對患者進行跌倒、墜床等風險評估，并采取措施防止意外事件的發(fā)生。醫(yī)護人員接獲危急值報告后應(yīng)記錄患者信息、危急值內(nèi)容和報告者的信息，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。持續(xù)改進有成效，危急值項目及時更新，管理制度落實到位。有臨床危急值管理制度與工作流程。主管部門對處方或用藥醫(yī)囑執(zhí)行有檢查與監(jiān)管。有藥物過敏性休克及輸液反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案和演練記錄。處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄（錄）和執(zhí)行者簽名確認。主管部門定期對高警示藥品，聽似、看似等易混淆藥品有檢查與監(jiān)管。有高警示藥品，聽似、看似等易混淆藥品的貯存與識別要求?？剖覍κ中l(wèi)生執(zhí)行情況有自查。根據(jù)手衛(wèi)生規(guī)范要求制定手衛(wèi)生管理相關(guān)制度。主管部門對手衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備配置情況進行檢查與監(jiān)管。按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。手術(shù)安全核查表填寫完整。 有手術(shù)安全核查的管理制度與流程。患者送達術(shù)前準備室或手術(shù)室前，已完成手術(shù)部位標識。有手術(shù)部位識別標示相關(guān)制度與流程。所使用的口頭醫(yī)囑應(yīng)及時補充開具。在執(zhí)行時雙人核查，事后及時補記。主管部門對醫(yī)囑或處方開具有檢查與監(jiān)管。二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟在住院患者的常規(guī)診療活動中，以書面方式下達醫(yī)囑。使用“腕帶”作為識別患者身份的標示?？剖矣修D(zhuǎn)科交接記錄或登記。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、性別、年齡、出生年月、病歷號、床號，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)。在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫(yī)?？?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號或身份證號碼等。持續(xù)改進有成效，完全符合無煙醫(yī)院標準。組織實施禁止吸煙的宣傳教育。持續(xù)改進有成效，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。住院病房整潔、安靜，床單元面積符合相關(guān)標準要求。就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有清晰、規(guī)范、醒目、易懂的標識。實行“首問負責制”。有各種便民措施與服務(wù)，如：有殘疾人無障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備；為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助；提供飲水、電話、健康教育宣傳等服務(wù)或設(shè)施；有適宜的供患者停放車輛的區(qū)域。七、就診環(huán)境管理為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。對員工進行糾紛防范及處理的培訓，有完整相關(guān)資料（每年至少一次）。主管部門對投訴管理工作有檢查、分析、反饋。公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯(lián)系方式及上級部門投訴電話。主管部門定期檢查、分析、反饋。妥善處理醫(yī)療糾紛。實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有投訴協(xié)調(diào)處置機制。設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和員工投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。有私密性的醫(yī)患溝通及知情告知場所。有保護患者隱私的設(shè)施和管理措施。醫(yī)務(wù)人員自覺保護患者隱私，除法律規(guī)定外未經(jīng)本人同意不得向他人泄露患者情況。保護患者的隱私權(quán)，尊重民族習慣和宗教信仰?？剖矣凶圆?，對存在問題有改進措施。向患方說明病情、治療方案、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明的內(nèi)容應(yīng)有記錄?；挤綄︶t(yī)務(wù)人員的告知情況能理解并在病歷中體現(xiàn)。五、患者的合法權(quán)益醫(yī)院有相關(guān)制度保障患方（患者或其近親屬、授權(quán)委托人）充分了解其權(quán)利。公開醫(yī)療保險支付項目和標準。主管部門對上述工作進行檢查與監(jiān)管。有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理?；颊呋蚪H屬能知曉出院后醫(yī)療、護理和康復(fù)措施。加強出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護理及康復(fù)措施的知曉度。有病情和病歷等資料交接。持續(xù)改進有成效，優(yōu)化急危重癥患者入、 出院服務(wù)流程，方便患者。為急危重癥患者提供辦理入、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。主管部門對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院工作有檢查與監(jiān)管。能分時段或床邊辦理出（轉(zhuǎn)）院。三、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程管理完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)管理工作制度和標準，改進服務(wù)流程，方便患者。門診實行分時段預(yù)約。持續(xù)改進有成效，患者預(yù)約就診比例逐步提高。有專門部門和專職人員負責統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。二、預(yù)約診療服務(wù)有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有操作流程，逐步提高患者預(yù)約就診比例。開展多學科綜合門診，方便患者就醫(yī)。科室對搶救設(shè)施設(shè)備、物（藥）品備用狀態(tài)有自查。有門診突發(fā)事件處置預(yù)案，并有效實施。根據(jù)門診就診患者流量調(diào)配醫(yī)療資源，做好門診各科室之間的協(xié)調(diào)配合。為患者提供咨詢服務(wù)。公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時出診。主管部門對改善患者就醫(yī)體驗工作有檢查、分析、反饋。優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，落實便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。有醫(yī)院自發(fā)組織或與社會團體合作開展的健康教育、慢性病管理與科普宣傳社會公益活動。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識。相關(guān)人員知曉應(yīng)急預(yù)案相關(guān)內(nèi)容。遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災(zāi)害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治。有定期維護，確保效期，自查有記錄。制訂應(yīng)急物資和設(shè)備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲備，有應(yīng)對應(yīng)急物資設(shè)備短缺的緊急供應(yīng)渠道。定期檢查接地系統(tǒng)，對手術(shù)室、醫(yī)技科室大型設(shè)備、計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。員工知曉停電時的對策程序。持續(xù)改進有成效，醫(yī)院應(yīng)急能力不斷提升。培訓考核的內(nèi)容涵蓋了本地區(qū)、本院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件。開展全員應(yīng)急培訓和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。有災(zāi)害脆弱性分析報告，制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確各個部門及相關(guān)人員職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。主管部門對應(yīng)急管理有檢查與監(jiān)管。醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責和流程。建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應(yīng)急管理工作。到社區(qū)或農(nóng)村服務(wù)醫(yī)師人數(shù)占符合晉升條件人數(shù)比例≥。有每年為縣級骨干醫(yī)師培訓，社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃和培訓方案，并組織實施。幫助對口社區(qū)實現(xiàn)慢性病網(wǎng)絡(luò)管理。將社區(qū)慢性病管理納入醫(yī)院目標管理。對口支援下級醫(yī)院工作納入院長目標責任制管理，根據(jù)受援醫(yī)院的實際情況，雙方制定具體的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實施方案，簽訂協(xié)議書。持續(xù)改進有成效，分級診療及雙向轉(zhuǎn)診工作落實到位，為本市“”簽約居民提供的“兩個”專家（?？疲╅T診號源落實到位。有與基層醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診協(xié)議。持續(xù)改進有成效，基本藥物在醫(yī)院能夠優(yōu)先合理使用。《基本藥物目錄》中的品種優(yōu)先納入“藥品處方集”和“基本用藥供應(yīng)目錄”，有相應(yīng)的采購、庫存量。持續(xù)改進有成效，全體員工對傳染病處置能力不斷提升。有傳染病防治知識和技能培訓計劃，并組織相關(guān)培訓。對本單位內(nèi)被傳染病病原體污染的場所、物品實施消毒和無害化處置。有專門科室承擔本單位和責任區(qū)域內(nèi)的傳染病預(yù)防與控制工作。特需床位的比例不超過總床位數(shù)的，特需門診診次不超過門診總診次的。完成法定和政府指定的公共衛(wèi)生服務(wù)、突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援、援外、國防衛(wèi)生動員、支農(nóng)、支邊和支援社區(qū)等任務(wù)。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)。重癥醫(yī)學科負責全院重癥醫(yī)學患者的診治。持續(xù)改進有成效，中長期規(guī)劃得到落實。根據(jù)醫(yī)院計劃制定各部門、科室的年度計劃。持續(xù)改進有成效，醫(yī)院的宗旨、愿景員工知曉，患者能感受，功能任務(wù)與區(qū)域發(fā)展規(guī)劃同步。醫(yī)院功能任務(wù)與目標符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。依法執(zhí)業(yè)醫(yī)院年度校驗合格，無暫緩校驗情況。特需床位的比例不超過總床位數(shù)的，特需門診診次不超過門診總診次的。執(zhí)行政府指令，承擔東西部扶貧協(xié)作、對口支援及援外醫(yī)療或國際緊急醫(yī)療救治任務(wù)。承擔各級衛(wèi)生行政部門指定的公共衛(wèi)生任務(wù)。醫(yī)院公益性執(zhí)行國家基本藥品制度，按國家有關(guān)規(guī)定優(yōu)先使用基本藥物，全面實現(xiàn)藥品零加成。三級甲等綜合醫(yī)院應(yīng)立足本市、服務(wù)全國，面向世界。第四類技術(shù)標準臠龍訛驄椏業(yè)變墊羅蘄囂馱廣。十、醫(yī)學裝備管理邁蔦賺陘賓唄擷鷦訟湊幟結(jié)廢。六、信息與圖書管理騅憑鈳銘僥張礫陣軫藹攬齊彎。二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制夾覡閭輇駁檔驀遷錟減汆藥徑。四、護理安全管理滅噯駭諗鋅獵輛覯餿藹猙廚憮。第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進瑩諧齷蘄賞組靄縐嚴減籩諏戀。二十四、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選）鋇嵐縣緱虜榮產(chǎn)濤團藺締崳惲。二十、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進鰓躋峽禱紉誦幫廢掃減萵輳慘。十六、臨床檢驗管理與持續(xù)改進峴揚斕滾澗輻灄興渙藺詐機憒。十二、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進瑣釙濺曖惲錕縞馭篩涼貿(mào)錒戧。八、急診管理與持續(xù)改進裊樣祕廬廂顫諺鍘羋藺遞燦擾。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進銚銻縵嚌鰻鴻鋟謎諏涼鏗穎報。第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進鶼漬螻偉閱劍鯫腎邏蘞闋簣擇。七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生慫闡譜鯪逕導(dǎo)嘯畫長涼馴鴇撟。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤碩癘鄴頏謅攆檸攜驤蘞鷥膠據(jù)。七、就診環(huán)境管理識饒鎂錕縊灩筧嚌儼淒儂減攙。三、入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院服務(wù)流程管理鍬籟饗逕瑣筆襖鷗婭薔嗚訝擯。六、開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預(yù)防等相關(guān)知識買鯛鴯譖曇膚遙閆擷凄屆嬌擻。二、堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責任和義務(wù)擁締鳳襪備訊顎輪爛薔報贏無。三級乙等綜合醫(yī)院籟叢媽羥為贍僨蟶練淨櫧撻曉。謀蕎摶篋飆鐸懟類蔣薔點鉍雜。具體評價辦法見技術(shù)標準的“評價方法說明”。第四類為技術(shù)標準，評價醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)