【正文】 （）①無制度等扣分，一處不落實(shí)扣分。抽查個(gè)科室醫(yī)療廢物分類、處置、交接登記等，一處或記錄不符合要求扣分；臨時(shí)貯存點(diǎn)、一項(xiàng)不符合扣分。醫(yī)療廢物分類處置規(guī)范，交接登記制度健全，記錄完整。建立醫(yī)療廢物管理制度與操作流程。②現(xiàn)場考核各級(jí)各類人員相關(guān)知識(shí)一人不合要求扣分。⑾①有醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。（）①查醫(yī)院感染管理科資料，無制度不得分，未開展耐藥監(jiān)測扣分，未參與抗菌藥物合理使用管理扣分，無隔離預(yù)防措施落實(shí)情況監(jiān)督檢查反饋記錄扣分。醫(yī)院感染管理科參與抗菌藥物合理使用管理，負(fù)責(zé)對(duì)特殊耐藥菌感染病例隔離預(yù)防措施落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)，及時(shí)反饋。③隨機(jī)在門診、病房或重點(diǎn)科室抽查消毒藥械、一次性無菌醫(yī)療用品－份，不符合要求份扣分。④重復(fù)使用的醫(yī)療器械清洗及消毒滅菌方法正確。⑼① 感染管理科參與對(duì)一次性無菌醫(yī)療用品和消毒藥械采購前索證、審核工作。②抽查２個(gè)重點(diǎn)部門的消毒隔離制度落實(shí)情況，一處不落實(shí)扣分；抽查例隔離病人隔離制度落實(shí)、配備和正確使用隔離防護(hù)用品情況，處不合格扣分。③認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，宣傳培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)，張貼標(biāo)識(shí)，醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生知曉率達(dá)％，衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)。⑻①醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作規(guī)范。③感染預(yù)防與控制主要措施符合指南要求。④現(xiàn)場查看手術(shù)室，一處不符合規(guī)范扣分；無檢驗(yàn)報(bào)告或檢驗(yàn)部門無資質(zhì)扣分；潔凈手術(shù)室環(huán)境、設(shè)備、人員、物品等管理，處不符合要求扣分。（）現(xiàn)場查看、查資料。（ ②感染管理科至少每季度一次對(duì)各重點(diǎn)部門進(jìn)行質(zhì)量督查和監(jiān)測，各部門消毒滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達(dá)標(biāo)；不合格有分析及質(zhì)量改進(jìn)措施。 項(xiàng)未按期完成或無總結(jié)分析反饋扣—分，提供虛假資料不得分。⑥必須開展監(jiān)測資料的計(jì)算機(jī)管理對(duì)資料定期進(jìn)行匯總分析。④住院病人醫(yī)院感染監(jiān)測覆蓋率達(dá)。⑸①有醫(yī)院感染監(jiān)測年、季度計(jì)劃；監(jiān)測資料齊全，有定期分析、反饋和總結(jié)；有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題的改進(jìn)措施。②檢查手術(shù)室、產(chǎn)房、重癥醫(yī)學(xué)科、血液透析室、新生兒病房、導(dǎo)管室、消毒供應(yīng)中心（室）以及近年醫(yī)院新、改建建筑設(shè)施、布局、功能流程等情況。⑷①醫(yī)院感染管理專職人員應(yīng)參與醫(yī)院建筑的改、擴(kuò)建和新建相關(guān)衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)工作。（）①醫(yī)院感染科未建立目標(biāo)管理責(zé)任制不得分，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率＜、一人職責(zé)不明確扣分。⑶①實(shí)行醫(yī)院感染目標(biāo)管理責(zé)任制，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率≥％；各類人員職責(zé)明確。②查醫(yī)院相關(guān)文件，未獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理科扣分，非一級(jí)科室扣分，專職人員配備不合理扣分。 ③感染管理科有工作規(guī)劃和年、季度工作計(jì)劃及相應(yīng)的工作總結(jié)。③未按時(shí)完成省監(jiān)控網(wǎng)相關(guān)工作任務(wù)，缺項(xiàng)扣分。③監(jiān)控網(wǎng)單位必須按時(shí)完成省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心布置的相關(guān)監(jiān)測（每季度上報(bào)監(jiān)測資料和醫(yī)院感染通訊）等任務(wù)，資料上報(bào)及時(shí)、準(zhǔn)確。病例數(shù)不足者每缺一份病歷扣分。（）疼痛治療管理①建立疼痛治療規(guī)范和技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)；②人員要有資質(zhì)③有疼痛門診及規(guī)范的治療室。制定基本工作標(biāo)準(zhǔn)與工作程序。簽訂麻醉知情同意書（患者或受委托人或監(jiān)護(hù)人），麻醉過程操作規(guī)范。（）查相關(guān)資料，不符合要求扣分。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)善于了解和體察患者心理，服務(wù)熱情、禮貌、耐心、細(xì)致。（）、科室設(shè)置、床位、人員、設(shè)備配備等應(yīng)當(dāng)符合《綜合醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科基本標(biāo)準(zhǔn)》。（）查閱上述份病歷，了解介入治療病人的適應(yīng)征和禁忌征，不合要求者每例次扣 分。（）①查看相關(guān)管理制度，不合要求扣分；②缺質(zhì)量分析資料不得分，資料不全缺一次扣分；③查看隨訪資料，隨機(jī)抽查名病人，缺人次扣分；④隨機(jī)調(diào)閱份病歷，查看術(shù)前討論、知情同意書、手術(shù)記錄等，份病歷不合格扣分。 ()查看病歷復(fù)印管理情況，不合要求者每例次扣分。()①現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)和專門部門、專門工作人員工作情況，不合要求不得分；②統(tǒng)計(jì)和抽查有關(guān)科室出入院登記本中傳染病疫情上報(bào)情況，不合要求者每降低扣分；③檢查當(dāng)?shù)貙?duì)該醫(yī)院前年傳染病管理檢查結(jié)果通報(bào)，不合要求扣分。（）現(xiàn)場檢查：①感染病綜合門診設(shè)置不符合要求者扣分；②未設(shè)置感染病區(qū)者不得分，設(shè)置不規(guī)范，不合要求扣分。及時(shí)完成病歷書寫，隨時(shí)記錄危重病人的搶救治療情況，及時(shí)履行告知義務(wù)并簽署知情同意書。無培訓(xùn)經(jīng)歷，每人次扣分；抽查醫(yī)護(hù)各一人操作不會(huì)者扣分；科主任和護(hù)士長不符合要求各扣分。主任必須具有副高以上職稱，并有專業(yè)學(xué)術(shù)經(jīng)歷。⑵所有床單元配備監(jiān)護(hù)系統(tǒng)、呼吸機(jī)、氣管插管、吸引設(shè)備、供氧設(shè)備及微量輸液泵，具有應(yīng)急電源和氣源及必備的搶救轉(zhuǎn)運(yùn)設(shè)備。⑤檢查評(píng)審當(dāng)年歸檔病歷份,發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格扣分（）①急診觀察病房應(yīng)有專人負(fù)責(zé)觀察病情和診療工作；②留觀病歷記錄全面、完整、規(guī)范，病人轉(zhuǎn)出急診科去向有詳細(xì)記錄；③提高需要住院治療患者的住院率，急診留觀平均時(shí)間≤小時(shí)。（（）①急診科病房不得收治普通病人，急診病人應(yīng)占住院總?cè)藬?shù)或以上；②急診科醫(yī)師能承擔(dān)多?？萍痹\病人的救治工作；③病人入院后分鐘內(nèi)開始處置，急救危重患者入院后立即進(jìn)行處置，檢查、交費(fèi)、取藥等排隊(duì)時(shí)間累計(jì)不超過分鐘；急診檢驗(yàn)、心電圖、影像常規(guī)檢查項(xiàng)目從檢查開始到出具報(bào)告時(shí)間不能超過分鐘。（）①急診人員資質(zhì)符合要求，副高以下醫(yī)生年內(nèi)有進(jìn)修學(xué)習(xí)或參加培訓(xùn)的經(jīng)歷；②急診搶救有主治醫(yī)師以上人員主持指導(dǎo)；③定期開展救援和急救技能培訓(xùn)；④急診危重病人搶救成功率。⑤急救藥品配備齊全，定期更新；專科搶救器材齊備（）①現(xiàn)場查看急診接待和急診觀察病房，按照人員配備標(biāo)準(zhǔn)，核算急診科人員，未設(shè)病房扣分，病床＜張扣分，人員不固定者扣分；缺一件相關(guān)設(shè)備扣分。（）①檢查預(yù)檢分診和報(bào)告制度落實(shí)情況,不符合要求不得分；②抽查評(píng)審當(dāng)年個(gè)科室的一天門診日志，不合要求扣分；③對(duì)照門診日志和傳染病報(bào)卡，統(tǒng)計(jì)報(bào)告率和及時(shí)率，不合要求扣分；④未設(shè)腸道門診和發(fā)熱門診不得分，不合要求扣分。④不符合要求扣分。（）①模擬錯(cuò)掛號(hào)?？频牟∪耍榭捶衷\和首診負(fù)責(zé)制落實(shí)情況，不符合要求扣分；②門診應(yīng)診醫(yī)師工作量不符合上述要求扣分；③統(tǒng)計(jì)份門診病歷，三次應(yīng)診確診者每降低扣分。⑤現(xiàn)場檢查流程并詢問患者一處不合理扣分。①應(yīng)設(shè)置導(dǎo)診分診臺(tái)，②掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，每個(gè)環(huán)節(jié)患者等候不得超過分鐘；③要有方便患者、簡化流程的具體措施如掛號(hào)、劃價(jià)、收費(fèi)合一，一卡通、自助取報(bào)告、自助掛號(hào)等。服務(wù)環(huán)境整潔、舒適，有無障礙設(shè)施通道，基本能滿足病人的需要。（）統(tǒng)計(jì)所調(diào)閱擇期手術(shù)患者病歷的平均住院日超過天每扣分；超過天不得分。統(tǒng)計(jì)份病歷的危重病人搶救成功率，每低扣分。（）嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療原則和指南。及時(shí)：根據(jù)病情及時(shí)更改醫(yī)囑。（）查份住院手術(shù)病歷和份出院病歷。③術(shù)后醫(yī)囑下達(dá)及時(shí)、規(guī)范，病情觀察及時(shí)、嚴(yán)密、認(rèn)真記錄，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并規(guī)范合理的處理。術(shù)前預(yù)防性用藥合理規(guī)范。術(shù)式、麻醉及輸血具有適應(yīng)性。③二類以上手術(shù)及重大、特殊、新手術(shù)要有符合規(guī)定的各種記錄。①抽個(gè)科室查位不同級(jí)別的醫(yī)師。⑵實(shí)行手術(shù)分級(jí)管理制度。、手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)首次病程錄應(yīng)有初步診斷、鑒別診斷和對(duì)病情的分析評(píng)估，并據(jù)此制定詳細(xì)的診療計(jì)劃；上級(jí)醫(yī)師第一次查房應(yīng)提出病人的診斷、診斷依據(jù)和處置意見。（）所有有創(chuàng)診療操作須征得病人同意和有詳細(xì)的操作記錄，并且有適應(yīng)征，無禁忌征。略（見藥事質(zhì)量管理檢查）略（）有危重病人搶救、登記、報(bào)告制度；病危病人通知書及時(shí)送達(dá)醫(yī)務(wù)科、書面通知病人并粘貼于病歷中；急救設(shè)備完好率；危重病人搶救成功率以上；危重病人搶救情況及時(shí)在病程錄中記錄；值班和管床醫(yī)師熟悉病危病人病情。檢查評(píng)審周期內(nèi)醫(yī)院信息報(bào)表，治愈好轉(zhuǎn)率每降低扣分。（）診斷要求及時(shí)、準(zhǔn)確、全面規(guī)范及時(shí)性：住院病人三日確診率準(zhǔn)確率：入出院診斷符合率全面性：無遺漏次要診斷規(guī)范；診斷術(shù)語正確（）治療合理、及時(shí)、全面、經(jīng)濟(jì)合理性：藥物使用有適應(yīng)征、無禁忌癥、給藥方法、途徑、劑量正確；治愈好轉(zhuǎn)率〉。.（）抽查內(nèi)外科各個(gè)科室，查單病種質(zhì)控材料，未實(shí)施每科室扣分，材料不全各扣分。（）查醫(yī)務(wù)處和內(nèi)外各個(gè)科室對(duì)病種分析評(píng)價(jià)材料，未開展每病種扣分。（六）臨床路徑與病種質(zhì)量管理.（）按照衛(wèi)生部及衛(wèi)生廳要求，三級(jí)醫(yī)院必須實(shí)施臨床路徑管理工作，按衛(wèi)生部下發(fā)的開展臨床路徑病種不能少于個(gè)。②臨床藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、輸血以及特殊檢查、特殊治療等履行患者書面知情同意率。未建立兩種身份識(shí)別系統(tǒng)扣分。()無制度不得分，無處理程序扣分；發(fā)現(xiàn)職業(yè)暴露無改進(jìn)措施扣分。()有保護(hù)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全制度，重點(diǎn)查醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露后的處理程序和整改措施。()無預(yù)案及報(bào)告制度各扣分；未及時(shí)上報(bào)扣分。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率。并按衛(wèi)生部要求時(shí)限內(nèi)及時(shí)上報(bào)。()口頭、書面、意見箱、調(diào)查表的各種意見和投訴及處理結(jié)果均要有完整記錄，缺次扣 分。、 （）查院、科兩級(jí)的醫(yī)療安全管理制度和防范措施。（）開展醫(yī)療安全定期監(jiān)督、分析、評(píng)價(jià)和改進(jìn)工作。（五）醫(yī)療服務(wù)安全管理.（）主要考核病房、床單元設(shè)施是否符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)》，醫(yī)院能否提供從就醫(yī)、入院、住院、出院或死亡的連續(xù)人性化支持服務(wù)。（）倫理委員會(huì)對(duì)各類技術(shù)、項(xiàng)目討論的會(huì)議記錄票決結(jié)果，不符合要求，每項(xiàng)扣分。（）新技術(shù)、新項(xiàng)目的開展必須經(jīng)科學(xué)技術(shù)委員會(huì)討論通過并按規(guī)定經(jīng)批準(zhǔn)后實(shí)施，由醫(yī)務(wù)處進(jìn)行全程管理，管理內(nèi)容包括：項(xiàng)目開展例數(shù)、質(zhì)量、安全、費(fèi)用等。（）查器官移植、人工輔助生殖、醫(yī)學(xué)美容、心臟介入、婦產(chǎn)科內(nèi)鏡治療等技術(shù)的準(zhǔn)入批文和人員資質(zhì)。（）檢查技術(shù)檔案建立情況（包括技術(shù)項(xiàng)目和人員資質(zhì)），尤其是二、三類技術(shù)的檔案完整。⑵醫(yī)療技術(shù)實(shí)行分類管理，一、二、三類技術(shù)分類管理科目齊全，管理規(guī)范。查醫(yī)務(wù)處登記本，發(fā)現(xiàn)例隱瞞、漏報(bào)醫(yī)療不良事件扣分。.隨機(jī)抽查個(gè)病區(qū)的醫(yī)囑本與病歷醫(yī)囑單進(jìn)行對(duì)比檢查，并抽查份輸血病歷，不合格者每例次扣分。.抽查個(gè)病區(qū)死亡病例歸檔病案各份，搶救不及時(shí)每例次扣分，無主治醫(yī)師以上人員參與搶救每例次扣分，搶救措施不當(dāng)每例次扣分,未按程序報(bào)告,每例次扣分..查醫(yī)務(wù)處有無各種制度及登記,無相應(yīng)制度扣分,臨床科室落實(shí)情況,在手術(shù)科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)中檢查。.隨機(jī)抽查住院周以上患者病歷份，檢查有無三級(jí)查房記錄，不符合要求者每份病歷扣分。.檢查相應(yīng)的質(zhì)量管理制度，并檢查醫(yī)務(wù)管理人員人及個(gè)病區(qū)（內(nèi)外各個(gè)）醫(yī)護(hù)各人。.有無醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度及落實(shí)情況。．死亡病例討論制度：病例死亡后應(yīng)于周內(nèi)組織討論，進(jìn)行尸檢和有病理檢查者可待結(jié)果報(bào)告后再討論。.會(huì)診制度：急會(huì)診分鐘內(nèi)到位，搶救病例電話隨叫隨到，普通會(huì)診小時(shí)內(nèi)完成，注意會(huì)診的必要性和會(huì)診質(zhì)量。首診負(fù)責(zé)制：首診科室在接待危重、急診病人時(shí)應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問和必要處置，病情需要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，根據(jù)會(huì)診情況作進(jìn)一步處置。．檢查《診療常規(guī)》，缺科扣分，不合要求扣分。（二）專業(yè)技術(shù)人員三基培訓(xùn).圍繞醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)開展教育和培訓(xùn)工作，每年至少開展一次以上的全員質(zhì)量培訓(xùn)，重點(diǎn)是科主任、護(hù)士長。、⑴醫(yī)院有文件形式公布的相應(yīng)質(zhì)量管理委員會(huì)名單，醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)主任委員是院長或業(yè)務(wù)院長。⑶檢查科室質(zhì)控小組名單和活動(dòng)記錄，每季度不少于一次質(zhì)量檢查記錄，無名單者不得分，活動(dòng)不經(jīng)常扣分。⑶科室成立質(zhì)控小組，正常開展工作，加強(qiáng)科室質(zhì)量管理，科主任作為質(zhì)控小組組長。⑷隨機(jī)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)一例扣分；、無制度扣分；制度落實(shí)不完善或每少于次扣分。⑵不得發(fā)生由于醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)等方面的問題造成嚴(yán)重后果（影響或可能影響社會(huì)穩(wěn)定的群體性事件）。、院內(nèi)實(shí)地查看并查閱其它相關(guān)資料，一項(xiàng)未落實(shí)扣分。()查資料缺一項(xiàng)扣 分；()查臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)教學(xué)安排資料，少開展一項(xiàng)扣分()查相關(guān)資料，無制度和辦法扣分；無實(shí)施記錄檔案扣分；院內(nèi)未開展全院性學(xué)術(shù)活動(dòng)及講座（三級(jí)醫(yī)院≧次年）每缺一次扣分。()評(píng)審前一年統(tǒng)計(jì)原期刊公開發(fā)表的論文：三級(jí)醫(yī)院不少于篇（部）、⑴開展維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益的知識(shí)教育，醫(yī)護(hù)人員對(duì)尊重和維護(hù)患者的知情同意權(quán)、選擇權(quán)、隱私權(quán)等知曉率達(dá)。（九）科研、教育管理檢查情況及詳細(xì)扣分記錄、承擔(dān)教學(xué)、科研和人才培養(yǎng)工作。．購置大型設(shè)備有可行性論證報(bào)告。.未達(dá)到要求不得分。．。．未建立相關(guān)組織扣分；無制度、崗位職責(zé)以及操作規(guī)范各扣分；無值班扣分，未開展經(jīng)常性檢查、巡查或無真實(shí)記錄不得分。.電工、鍋爐工、電梯維修服務(wù)人員等應(yīng)持證上崗，其他人員上崗前應(yīng)經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)并有上崗操作證。醫(yī)院雙回路供電，建有切實(shí)可行的突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。查出院或在院病人清單份，未實(shí)行住院病人費(fèi)用日清制的扣分；出院不能提供費(fèi)用明細(xì)總清單的扣分；有自立項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)、重復(fù)收費(fèi)或多收費(fèi)現(xiàn)象的各扣 分；到物價(jià)管理部門查詢病人因收費(fèi)投訴情況，投訴不能及時(shí)接待處理的扣分；處理后仍不整改的扣分，以上扣分直至扣完為止。．未實(shí)行成本核算和成本分析的或?qū)嵤┖笪催_(dá)到降低運(yùn)行成本的扣１分，未建立國有資產(chǎn)管理制度的扣１分；抽查相關(guān)憑證查看執(zhí)行情況，未按規(guī)定程序配置、使用、處置醫(yī)院國有資產(chǎn)的扣１分。到物價(jià)管理部門查詢患者對(duì)費(fèi)用價(jià)格投訴接待、處理及整改情況。定期開展國有資產(chǎn)清查盤點(diǎn)制度。(六)計(jì)財(cái)與價(jià)格、績效管理檢查情況及詳細(xì)扣分記錄．按照《會(huì)計(jì)法》、《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》規(guī)定，建立相應(yīng)的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理制度并落實(shí)到位。 發(fā)現(xiàn)有在危房或安全隱患的建筑物中開展醫(yī)療等活動(dòng)的扣分。 有必備的消防救援應(yīng)急工具和物資儲(chǔ)備，消防設(shè)備、器材齊全有效，疏散路徑、標(biāo)示清晰，安全通道暢通。`醫(yī)院建筑和各科室設(shè)置做到醫(yī)患分