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三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則doc-wenkub.com

2025-07-29 02:38 本頁面
   

【正文】 2.主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。3.醫(yī)護(hù)人員具備高級心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識和操作技能。【A】符合“B”,并急救設(shè)備完好率100%,處于應(yīng)急備用狀態(tài),有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。2.保障急救用的儀器設(shè)備及藥品滿足急救需要?!荆痢糠稀埃隆?,并有會(huì)診實(shí)施記錄,會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì),會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定,會(huì)診記錄完整,持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。(★)【C】1.醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。2.主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。3.有培訓(xùn)與教育,措施落實(shí)到位?!荆痢糠稀埃隆?,并對需要緊急搶救的急危重癥患者,可實(shí)行先搶救后付費(fèi)。【C】1.有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程(急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)/介入)與規(guī)范。2.急診住院病人滯留急診觀察比例下降。2.定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進(jìn)行分析,有相關(guān)制度?!荆隆糠稀埃谩保痹\留觀時(shí)間超過72小時(shí)的患者有管理協(xié)調(diào)機(jī)制,及時(shí)妥善處置?!荆痢糠稀埃隆?,并主管部門對檢診分診工作有監(jiān)管評價(jià),對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4.8.3.1加強(qiáng)急診檢診、分診,及時(shí)救治急危重癥患者,有效分流非急危重癥患者【C】有急診檢診、分診制度并落實(shí)?!荆隆糠稀埃谩?,并1.有重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救記錄?!荆谩?.重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。【B】符合“C”,并有完整的登記資料,能夠?qū)颊叩膩碓?、去向以及急救全過程進(jìn)行追溯,開展質(zhì)量評價(jià)。2.急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷,記錄急診救治的全過程?!荆痢糠稀埃隆保⒅鞴懿块T對急診搶救工作有監(jiān)督評價(jià),對存在問題有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。4.連貫不間斷的急診服務(wù),至少做到:(1)醫(yī)院凡已經(jīng)設(shè)置的臨床內(nèi)科、外科專業(yè)科室(包括介入專業(yè))均能提供“24小時(shí)7天”連貫不間斷的急診服務(wù)。4.8.1.4急診搶救工作由主治醫(yī)師以上(含主治醫(yī)師)主持與負(fù)責(zé),急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效,提高急診分診能力?!荆隆糠稀埃谩?,并1.急診科、重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員的技能評價(jià)與再培訓(xùn)間隔時(shí)間原則上不超過2年,有記錄。4.8.1.3急診醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn),能夠勝任急診工作,考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”?!荆隆糠稀埃谩?,并1.急診醫(yī)師以主治以上職稱為主體(在崗≥70%)。4.急診科護(hù)士長由具備主管護(hù)師及以上任職資格和5年以上急診臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員擔(dān)任。4.8.1.2急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量,受過專門訓(xùn)練,掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識和基本操作技能,具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員?!荆谩?.急診科布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南(試行)》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關(guān)要求。(詳見第四章第八節(jié)、九節(jié)、二十一節(jié)、二十二節(jié)。4.有工作人員手細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測,并達(dá)標(biāo)。4.護(hù)理人員知曉手衛(wèi)生規(guī)范、隔離措施與履職要求?!荆谩?.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。1.科室定期進(jìn)行自查,對存在問題有改進(jìn)措施。3.100%使用腕帶識別新生兒身份。5.5.3.3.1有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)、培訓(xùn)及記錄。⑴新生兒病室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長符合“C”,并護(hù)理人員按工作年限或職稱分層培訓(xùn),考核合格。5.5.3.2.1新生兒室護(hù)理人力資源合理配備,經(jīng)專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn),考核合格,實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。⑴新生兒病室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長【B】符合“C”,并1.護(hù)理人員崗位職責(zé)落實(shí)到位,對突發(fā)事件的應(yīng)對能力有考核。5.5.3.1.1有護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī),有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案或流程。⑴供應(yīng)室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長【B】符合“C”,并對崗位培訓(xùn)有考核及效果評價(jià)。2.相關(guān)職能部門對科室落實(shí)監(jiān)測制度的成效有評價(jià)與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn),有記錄?!荆谩?.有清洗、消毒、滅菌效果監(jiān)測制度,有監(jiān)測記錄。⑴供應(yīng)室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長【A】符合“B”,并規(guī)章制度及工作流程及時(shí)修訂、完善,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)。2.有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度。⑴供應(yīng)室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長【A】符合“B”,并相關(guān)職能部門對制度的執(zhí)行有評價(jià)與監(jiān)督,體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn),有記錄。3.開展工作人員業(yè)務(wù)技能培訓(xùn),確保滿足崗位需求4.相關(guān)部門保障物資、水電氣供應(yīng),設(shè)備運(yùn)行正常;相關(guān)設(shè)備出現(xiàn)故障時(shí),能夠及時(shí)處理。⑴供應(yīng)室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長5.5.2.2實(shí)施集中管理,合理配備工作人員,建立與其相適應(yīng)的管理體制,符合規(guī)范要求。緩沖間(帶)應(yīng)設(shè)洗手設(shè)施,無菌物品存放區(qū)內(nèi)不應(yīng)設(shè)洗手池。工作區(qū)域包括去污區(qū)、檢查、包裝及滅菌區(qū)和無菌物品存放區(qū)。4.污染物品由污到潔,不交叉、不逆流?!荆谩?.消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立,周圍環(huán)境清潔,無污染源。⑴手術(shù)室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長5.5.2按照《消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》有消毒供應(yīng)中心(室)護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施,護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。⑴手術(shù)室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長【B】符合“C”,并1.醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范,有交接記錄。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。4.手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)識及有效日期,使用者知其含義。5.5.1.4.1根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)院手術(shù)部(室)管理規(guī)范(試行)》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢棄物管理?xiàng)l例》等要求,建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn),并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。3.主管部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查,有分析,有反饋,有整改意見。7.有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度,有實(shí)施記錄。⑴手術(shù)室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長5.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度,有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度,遵醫(yī)囑正確用藥,有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。3.有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制。6.相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。手術(shù)室護(hù)理人員與手術(shù)間之比不低于3∶1。工作人員配備合理。⑴手術(shù)室⑵護(hù)士長⑶科護(hù)士長【A】符合“B”,并持續(xù)改進(jìn)有效?!荆谩?.手術(shù)室布局合理,分區(qū)明確,標(biāo)識清楚,潔污區(qū)域分開。護(hù)理部科護(hù)士長護(hù)士長【A】符合“B”,并重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位,緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯,并持續(xù)改進(jìn)。2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。護(hù)理部科護(hù)士長【A】符合“B”,并1.對各科室落實(shí)“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范”的成效有評價(jià)與持續(xù)改進(jìn)。2.有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)到位?!荆痢糠稀埃隆保?yīng)用安全信息分析和改進(jìn)結(jié)果,持續(xù)完善和優(yōu)化醫(yī)院患者安全管理方案或制度規(guī)范?!荆谩?.定期分析安全信息。2.使用衛(wèi)生部《醫(yī)療安全(不良)事件報(bào)告系統(tǒng)》報(bào)告。【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2.每百張床位年報(bào)告≥20件。3.對醫(yī)療安全(不良)事件有分析,采取防范措施。4.每百張床位年報(bào)告≥10件。3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全(不良)事件的制度與工作流程。2.護(hù)理人員掌握操作規(guī)范。2.高?;颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率100%。3.高?;颊呷朐簳r(shí)壓瘡的風(fēng)險(xiǎn)評估率≥90%。第三章 患者安全目標(biāo)八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生(責(zé)任部門:護(hù)理部、各臨床科室)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.8.1有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度,有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3.7.2.1有患者跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處置預(yù)案與工作流程?!荆隆糠稀埃谩?,并1.有墜床、跌倒的質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)數(shù)據(jù)收集和分析。3.主動(dòng)告知患者跌倒、墜床風(fēng)險(xiǎn)及防范措施并有記錄。第三章 患者安全目標(biāo)七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生(責(zé)任部門:護(hù)理部、各臨床科室)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.7.1對患者進(jìn)行跌倒、墜床等風(fēng)險(xiǎn)評估,并采取措施防止意外事件的發(fā)生?!荆隆糠稀埃谩?,并1.建立藥品安全性監(jiān)測制度,發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重、群發(fā)不良事件應(yīng)及時(shí)報(bào)告并記錄。對于住院患者,應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)醫(yī)囑,藥學(xué)技術(shù)人員統(tǒng)一擺藥,護(hù)士按照規(guī)范實(shí)施發(fā)藥,確保給藥安全。3.5.2處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對程序,并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)?!荆谩?.對高濃度電解質(zhì)、化療藥物等特殊藥品及易混淆的藥品有標(biāo)識和貯存方法的規(guī)定。3.相關(guān)員工知曉管理要求,并遵循。)第三章 患者安全目標(biāo)五、特殊藥物的管理,提高用藥安全(責(zé)任部門:藥劑科、各臨床科室)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)3.5.1對高濃度電解質(zhì)、易混淆(聽似、看似)的藥品有嚴(yán)格的貯存要求,并嚴(yán)格執(zhí)行麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療用毒性藥品及藥品類易制毒化學(xué)品等特殊管理藥品的使用與管理規(guī)章制度。護(hù)理部科護(hù)士長【A】符合“B”,并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。5.4.3.1有針對護(hù)理安全(不良)事件案例成因分析及討論記錄。護(hù)理部科護(hù)士長【B】符合“C”,并1.有護(hù)理安全(不良)事件與醫(yī)療安全(不良)事件統(tǒng)一報(bào)告網(wǎng)絡(luò),統(tǒng)一管理。5.4.2.1有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。5.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織,職責(zé)明確,有監(jiān)管措施。護(hù)理部臨床護(hù)理單元科護(hù)士長【B】符合“C”,并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會(huì)診,解決患者實(shí)際問題。5.3.12.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)理人員審核簽字。【A】符合“B”,并上報(bào)信息正確、可靠、及時(shí)。4.4.6.2專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。4.4.6.1有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬?!荆隆糠稀埃谩?,并每季度對相關(guān)信息進(jìn)行匯總與分析。4.4.5.1對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查,總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)?!荆痢糠稀埃隆?,并1.對符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者達(dá)到入組率≥50%,入組完成率≥70%。【C】1.有對執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序,至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測指標(biāo)要求。2.通過醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門的聯(lián)席會(huì)議對存在問題與缺陷進(jìn)行總結(jié)分析,提出改進(jìn)措施。4.4.3.1建立臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái),定期召開聯(lián)席會(huì)議,總結(jié)分析并不斷改進(jìn)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理?!荆隆糠稀埃谩保?.根據(jù)本院現(xiàn)有醫(yī)療資源,遵照循證醫(yī)學(xué)原則,收集、分析本院常見病、多發(fā)病的診療信息,篩選并確定開展臨床路徑的科室和病種。【C】1.有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄,有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。【B】符合“C”,并醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確,有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。【C】1.有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶護(hù)士長【A】符合“B”,并指導(dǎo)效果良好。3.通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶護(hù)士長5.3.9為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶護(hù)士長【B】符合“C”,并1.護(hù)理人員按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶護(hù)士長5.3.8保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用?!荆谩?.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行雙人查對簽名制度,確保準(zhǔn)確無誤。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷護(hù)士長【A】符合“B”,并有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制?!荆谩?.有醫(yī)囑核對與處理流程。2.主管部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價(jià),改進(jìn)相關(guān)工作。5.3.5.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程,并有效執(zhí)行。2.根據(jù)??铺攸c(diǎn),使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范,工作流程及應(yīng)急預(yù)案。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷護(hù)士長【B】符合“C”,并1.由具備上述技術(shù)能力的護(hù)理人員對危重患者實(shí)施護(hù)理?!荆谩?.護(hù)理人員具備的技術(shù)能力包括:危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。3.主管部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評價(jià)、分析,對存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議。(★)【C】1.根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,制定實(shí)施方案,體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷護(hù)士長【A】符合“B”,并1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)措施落實(shí)有效,效果明顯,優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率100%。⑴護(hù)理部⑵臨床護(hù)理單元⑶科護(hù)士長⑷護(hù)士長【B】符合“C”,并1.根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn),有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。2.主管部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查,評價(jià)、分析,對存在的問題,及時(shí)反饋,并提整改建議。【C】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》,制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級護(hù)理制度。人事科護(hù)理部【A】符合“B”,并1.有省級以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的專科護(hù)理人員培訓(xùn)基地。2.有開展??谱o(hù)理人員日常訓(xùn)練所需的師資、設(shè)備設(shè)施等資源保障。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。5.2.5.1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。人事科護(hù)理部護(hù)士長【B】符合“C”,并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)理人員查詢,知曉率≥80%。
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