【正文】 。有醫(yī)院安全（不良）事件主動報告激勵機制，醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療質(zhì)量安全事件或不良事件中，如涉及相應醫(yī)務人員違反衛(wèi)生法律規(guī)范的，衛(wèi)生計生行政部門應當按照相應的法律規(guī)范予以處罰。有醫(yī)院安全（不良）事件報告流程和方法的教育和培訓。有途徑便于相關(guān)人員報告醫(yī)院安全（不良）事件。有降低醫(yī)院安全（不良）事件漏報的方法、分析和改進措施。有部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)院安全（不良）事件，向相關(guān)機構(gòu)上報。主管部門有檢查、分析、反饋。每百張床位年報告≥件。持續(xù)改進有成效，建立醫(yī)院安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。每百張床位年報告≥件。與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，對重大安全（不良）事件要有根本原因分析。定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息，利用信息資源改進醫(yī)院安全管理。定期分析醫(yī)院安全（不良）事件信息。對重大安全（不良）事件進行根本原因分析。利用信息資源加強管理，實施具體有效的改進措施。主管部門有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進有成效，醫(yī)院管理體系、運行機制與規(guī)章制度不斷完善。十、患者參與醫(yī)療安全主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術(shù)部位確認、藥物使用等。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。鼓勵患者主動參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術(shù)等有創(chuàng)診療前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，并有具體措施與流程。主管部門對患者參加醫(yī)療安全活動有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，患者參與醫(yī)療安全活動措施有效落實。第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進一、質(zhì)量與安全管理組織有質(zhì)量與安全管理體系，實行院、科兩級責任制。院長是第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量方針與目標，策劃醫(yī)院質(zhì)量管理，確保質(zhì)量與安全管理體系所需資源的獲得，指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理活動，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作?？剖邑撠熑耸潜究剖裔t(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人。有質(zhì)量與安全管理體系，實行院、科兩級責任制。院長是第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量方針與目標，策劃醫(yī)院質(zhì)量管理,確保質(zhì)量與安全管理體系所需資源的獲得，指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理活動，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。院長是醫(yī)院質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)院質(zhì)量方針與目標，策劃醫(yī)院質(zhì)量管理,確保質(zhì)量與安全管理體系所需資源的獲得，指揮與協(xié)調(diào)醫(yī)院質(zhì)量管理活動，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理組織機構(gòu)健全、人員構(gòu)成合理、職責明確，主要包括：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會、各質(zhì)量相關(guān)委員會（醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質(zhì)量管理委員會等）、質(zhì)量管理部門、各職能部門、科室質(zhì)量與安全管理小組等。醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會及各相關(guān)管理委員會能在質(zhì)量與安全管理中發(fā)揮決策作用。各相關(guān)管理委員會定期專題研究質(zhì)量與安全工作，有分析總結(jié)，有改進措施，有記錄。持續(xù)改進有成效，各醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會能夠執(zhí)行三個層次的管理，職責落實到位。各主管部門與職能部門履行策劃、指導、檢查、監(jiān)督、考核、評價和控制職能。根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量方針與目標，制定并實施相應的質(zhì)量與安全管理工作計劃與管理方案。各主管部門與職能部門履行指導、檢查、監(jiān)督、考核、評價和控制管理職能。有履行職責的工作記錄。各主管部門與職能部門能運用管理工具統(tǒng)計分析質(zhì)量與安全指標、風險數(shù)據(jù)、重大質(zhì)量缺陷等資料，對質(zhì)量與安全工作實施監(jiān)控，并定期總結(jié)、分析、反饋，有記錄。持續(xù)改進有成效，質(zhì)量管理工作落實到位?？剖邑撠熑耸潜究剖业尼t(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責本科室質(zhì)量與安全管理工作。科室負責人是本科室的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理第一責任人，負責本科室質(zhì)量與安全管理小組工作。制定科室質(zhì)量與安全工作計劃，召開管理小組會議，研究解決本科室存在的質(zhì)量與安全管理問題，有記錄。管理小組對科室質(zhì)量與安全進行定期檢查、能運用質(zhì)量管理方法與工具對科室存在的問題和相關(guān)管理指標進行分析，對存在的問題有改進措施與落實執(zhí)行。持續(xù)改進有成效，科室對質(zhì)量與安全工作計劃、問題改進落實到位。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。醫(yī)院制訂有質(zhì)量管理方案，包括：質(zhì)量管理目標、質(zhì)量指標、考核項目、考核標準、考核辦法等，以及相配套制度。醫(yī)院有醫(yī)療質(zhì)量管理方案，包括：質(zhì)量管理目標、質(zhì)量指標、考核項目、考核標準、考核辦法等，以及相配套制度。有院科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督工作流程。科室對質(zhì)量指標考核項目自查，對存在問題有分析和改進措施，并有記錄。主管部門對考核存在的問題有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進有成效，醫(yī)療質(zhì)量實現(xiàn)目標管理。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點部門管理制度與措施。有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理制度與措施。有重點部門（急診科、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導管室、重癥監(jiān)護、產(chǎn)房、新生兒病房、消毒供應中心等）的管理制度與措施。相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)質(zhì)量管理制度及措施，并落實?？剖矣凶圆?，對存在問題有分析和改進措施，并有記錄。主管部門定期對各項管理制度與措施的落實情況有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進有成效，重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量不斷提高。建立與執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南。建立并執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度。有醫(yī)療質(zhì)量管理制度。有醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的培訓。醫(yī)務人員知曉本崗位相關(guān)制度。執(zhí)行與落實各項醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點是核心制度?？剖覍χ贫葓?zhí)行與落實情況有自查與整改。主管部門對制度執(zhí)行與落實情況有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，科室對核心制度要求內(nèi)容落實到位。應用臨床診療指南和規(guī)范，指導和規(guī)范臨床醫(yī)務人員的診療行為。臨床診療工作遵循診療指南和規(guī)范。有臨床診療指南和規(guī)范的培訓。相關(guān)人員掌握臨床診療工作的指南規(guī)范。科室對制度執(zhí)行情況有自查。主管部門對執(zhí)行情況有監(jiān)管，對落實中存在的問題進行分析和反饋。持續(xù)改進有成效，科室醫(yī)務人員均能按照規(guī)范或指南開展醫(yī)療活動，無違規(guī)執(zhí)業(yè)事件發(fā)生。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度（三嚴）”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能（三基）”培訓與考核。醫(yī)院有“三基”培訓管理制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓計劃。有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經(jīng)費保障。有相關(guān)部門負責實施“三基”培訓。主管部門對培訓完成情況和培訓考核結(jié)果有分析和總結(jié)。持續(xù)改進有成效，全體參加“三基”考核的人員考核合格。建立醫(yī)療風險防范機制，針對醫(yī)療風險制定相應制度、流程與醫(yī)療風險管理方案，確?；颊甙踩ａt(yī)院針對醫(yī)療風險制定相應制度、流程與醫(yī)療風險管理方案。醫(yī)院針對醫(yī)療風險制定相應制度與流程。有醫(yī)療風險管理方案，包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。落實相關(guān)制度和流程?？剖矣凶圆?，對存在問題有改進措施。主管部門對醫(yī)療風險的防范有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進有成效，有信息化的醫(yī)療風險監(jiān)控與預警系統(tǒng)，跨部門的協(xié)調(diào)機制已經(jīng)建立。開展防范醫(yī)療風險相關(guān)知識、技能的教育與培訓。醫(yī)院有醫(yī)療風險防范培訓的計劃。定期進行防范醫(yī)療風險的相關(guān)教育與培訓。有針對共性及各科室專業(yè)特點，制定相關(guān)教育與培訓的課程內(nèi)容。主管部門對培訓效果有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，培訓計劃落實到位，醫(yī)務人員防范醫(yī)療風險知識普遍提升。定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強化醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。定期進行全員醫(yī)療質(zhì)量和安全教育，強化醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì)量管理與改進的參與能力。根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。定期開展形式多樣的院、科兩級質(zhì)量與安全教育和培訓，有記錄。主管部門對教育和培訓效果有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，員工能夠主動參與質(zhì)量與安全管理。三、醫(yī)療技術(shù)管理醫(yī)院提供與功能和任務相適應的醫(yī)療技術(shù)服務，運用的醫(yī)療技術(shù)服務符合法律法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，并符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學倫理原則，技術(shù)應用安全、有效。依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務，與醫(yī)院功能任務相適應。醫(yī)療技術(shù)服務項目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務相適應。有相關(guān)部門負責醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。管理人員和醫(yī)務人員知曉醫(yī)療技術(shù)管理要求。主管部門對醫(yī)療技術(shù)服務有監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，相關(guān)醫(yī)院技術(shù)管理資料完整，均在有效期內(nèi)。醫(yī)學倫理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作（按照相關(guān)倫理委員會要求進行倫理審核）。醫(yī)學倫理管理委員會承擔醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)與診療新技術(shù)等的審核。有醫(yī)學倫理審核的回避程序。主管部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)的實施全程監(jiān)管，對問題及時反饋。持續(xù)改進有成效，醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。有醫(yī)療技術(shù)管理制度。一類技術(shù)經(jīng)過醫(yī)院審核批準，限制類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相關(guān)部門審核機構(gòu)備案。有醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)分類目錄。有完整的醫(yī)療技術(shù)管理檔案數(shù)據(jù)資料。無應用未經(jīng)批準或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。主管部門對醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)臨床應用情況有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，醫(yī)療技術(shù)臨床應用做到分類、準入、中止有動態(tài)管理。有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并實施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。有醫(yī)療技術(shù)風險預警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預案，并實施。有醫(yī)療技術(shù)風險處置與損害處置預案。當可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設備和設施）發(fā)生變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。管理人員和醫(yī)務人員知曉相關(guān)預案和處置流程。主管部門對預案起草和處置程序可行性有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，醫(yī)療技術(shù)風險防范與處置管理規(guī)范，監(jiān)管資料完整。有診療新技術(shù)準入與風險管理。有診療新技術(shù)項目準入管理制度，包括立項、論證、風險評估、審批、追蹤、評價等管理程序。主管部門定期對診療新技術(shù)項目實施情況進行動態(tài)的全程追蹤評估管理。持續(xù)改進有成效，診療新技術(shù)階段總結(jié)、定期評估與監(jiān)管等資料完整。對實施手術(shù)、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“授權(quán)”管理，定期進行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價。醫(yī)院建立醫(yī)務人員的醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)制度、程序及考評標準，對授權(quán)實施動態(tài)管理。有醫(yī)務人員醫(yī)療技術(shù)資格許可授權(quán)組織、制度、流程及目錄。有醫(yī)療技術(shù)資格初評、復評、取消及級別變更的標準。醫(yī)務人員知曉自身醫(yī)療技術(shù)資格許可的授權(quán)。有醫(yī)療技術(shù)檔案與授權(quán)動態(tài)管理的數(shù)據(jù)資料?？剖矣凶圆椋瑢Υ嬖趩栴}有改進措施。主管部門對醫(yī)療技術(shù)資格授權(quán)有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，無醫(yī)務人員越級或未經(jīng)授權(quán)實施醫(yī)療技術(shù)的案例。手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)實行重點管理。有手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等技術(shù)的醫(yī)務人員授權(quán)目錄。實施人員與授權(quán)名單完全一致。科室對權(quán)限使用有自查。主管部門對醫(yī)療技術(shù)實施權(quán)限實施全程監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，醫(yī)療技術(shù)在醫(yī)院信息系統(tǒng)支持下對資質(zhì)授權(quán)的權(quán)限做到動態(tài)管理。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進開展臨床路徑與單病種質(zhì)量管理作為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目、規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，實施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。實施臨床路徑管理。有對臨床路徑管理的組織、實施的相關(guān)制度和工作職責。根據(jù)本院實際情況選擇進入臨床路徑病種目錄和文本。對“臨床路徑”監(jiān)測指標包括：患者的入組率、入組后完成率、平均住院日、平均住院費用。臨床路徑實施有多部門和科室間的協(xié)調(diào)配合?？剖覍εR床路徑有管理和對存在的問題有整改。主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。臨床路徑實施病種數(shù)量和總數(shù)量達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。實施臨床路徑管理的病例數(shù)達到醫(yī)院出院病例數(shù)的對符合進入臨床路徑標準的患者達到入組率≥，入組完成率≥。實施單病種管理。結(jié)合本院實際情況制定單病種管理要求和措施。建立有單病種質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫。有專人按規(guī)定負責上報單病種質(zhì)量管理信息?？剖覍尾》N管理中存在的問題有整改。主管部門有監(jiān)管，每季度對監(jiān)測指標進行匯總與分析，問題及時反饋。單病種管理達到衛(wèi)生行政主管部門要求，實行信息化管理。五、住院診療管理與持續(xù)改進由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員按照制度、程序進行患者評估，為患者提供規(guī)范的同質(zhì)化服務。由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務人員進行患者評估。有患者評估管理制度，至少包括：患者評估項目及內(nèi)容、評估人及資質(zhì)、時限及記錄要求等。有對醫(yī)務人員進行患者評估的相關(guān)內(nèi)容培訓。患者評估結(jié)果作為診療方案的依據(jù)?？剖覍颊咴u估執(zhí)行情況有自查，存在問題有改進。主管部門對患者評估落實情況有檢查、分析、反饋。持續(xù)改進有成效，患者評估規(guī)范，質(zhì)量不斷提升。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南來規(guī)范臨床診療行為；對疑難危重患者、惡性腫瘤患者，實施多學科綜合診療，為患者制訂適宜的住院診療計劃與方案。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指導原則來規(guī)范臨床診療行為。醫(yī)師的診療活動應遵從臨床診療指南、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應用指導原則等。對醫(yī)務人員進行相關(guān)培訓與教育。規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。主管部門對臨床診療工作有檢查與監(jiān)管。持續(xù)改進有成效，醫(yī)務人員診療行為規(guī)范，診療能力和水平不斷提升。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。根據(jù)病情，按照臨床檢驗、影像學檢查、腔鏡檢查、各種功能