【正文】 （二）根據(jù)本院醫(yī)療資源情況，以常見多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單病種質(zhì)量管理文件，遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件。在科研過程中實行全程質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。（二）醫(yī)療技術(shù)管理符合《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按照規(guī)定報批。（五）醫(yī)院、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好質(zhì)量改進效果評價。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進方案，并組織實施。（二）有醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責任體系，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人，負責制定醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進方案，定 13期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)。對重大不安全事件要有根本原因分析。（二）實施預(yù)防壓瘡的護理措施。（二）有臨床“危急值”報告制度與流程。（二）醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)當嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤（一）擇期手術(shù)的各項術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達手術(shù)醫(yī)囑。（六）職能部門要落實其督導(dǎo)職能，并有記錄。（二）在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡2項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（四）有保護患者的隱私設(shè)施和管理措施。（四）對全體員工進行糾紛防范及處理的專門培訓。七、投訴管理（一）貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（二）應(yīng)當向患者或其家屬說明病情及治療方式、特殊治療及處置，8并獲得其同意，說明內(nèi)容應(yīng)當有記錄。五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理（一）有各類基本醫(yī)療保障管理制度和相應(yīng)保障措施，嚴格服務(wù)收費管理，減少患者醫(yī)藥費用預(yù)付，方便患者就醫(yī)。（二）為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。（三）加強急診檢診、分診，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。（四）有制度與流程支持開展多學科綜合門診。二、門診流程管理（一）優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實便民措施，減少 6就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。（四）依法取得相關(guān)資質(zhì)，并按照藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗。（五）指導(dǎo)和培訓下級醫(yī)院衛(wèi)生技術(shù)人員提高診療水平，推廣適宜衛(wèi) 5生技術(shù)。五、臨床醫(yī)學教育（一）教學師資、設(shè)備設(shè)施符合醫(yī)學院校教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)醫(yī)學教育的要求。（三）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。（七）根據(jù)《統(tǒng)計法》及衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療技術(shù)、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關(guān)數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù) 4真實可靠。（三）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。（五）按照《國家基本藥物臨床應(yīng)用指南》、《國家基本藥物處方集》及醫(yī)療機構(gòu)藥品使用管理有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)師處方行為，確?；舅幬锏玫絻?yōu)先合理使用。二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范（一）堅持醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。第一章堅持醫(yī)院公益性一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求（一）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確, 規(guī)模適宜。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標，用于對三級綜合醫(yī)院的運行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。同時，針對群眾關(guān)心的熱點、焦點問題，重點考核反映醫(yī)院管理理念、服務(wù)理念的制度、措施及落實情況，以及醫(yī)院的學科建設(shè)和人才培養(yǎng)情況、輻射帶動作用等。4單位病種病死率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量控制標準。2門診病歷書寫格式合格率≥90%。1住院產(chǎn)婦死亡率≤%。1急診危重病人搶救成功率≥80%。血液室間質(zhì)評全年平均及格(改良偏離指數(shù)DI≤2)。磁共振成像裝置(MRI)檢查陽性率≥70%(無MRI者，此項不占分)。(13分)八、統(tǒng)計指標(100分)入院診斷與出院診斷符合率≥95%。(5分)（四）、加強醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)，貫《醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法》，建立健全廉潔行醫(yī)措施，堅決抵制不正之風，獎懲分明。部委、省科技進步(成果)獎≥2項。每年承擔部委 省級以上科研課題≥2項。、執(zhí)行衛(wèi)生部有關(guān)“教學醫(yī)院”的管理規(guī)定。有切實可行的教學科研規(guī)劃和工作計劃，并組織實施與評價。（3）、能承擔中、高等衛(wèi)生學?；ダ麑I(yè)的臨床教學。（6）、國際間的學術(shù)交流。（2）、科主任或?qū)W科帶頭人應(yīng)具有副主任醫(yī)師技術(shù)職務(wù)，在國內(nèi)本專業(yè)學術(shù)領(lǐng)域有一定的知名度。輸血科應(yīng)達到衛(wèi)生部有關(guān)規(guī)定的要求。建立健全輸血工作制度、技術(shù)操作規(guī)程和質(zhì)量標準，建立質(zhì)量考核指標和質(zhì)量管理信息反饋系統(tǒng)。消毒供應(yīng)室應(yīng)達到衛(wèi)生部《醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標準(試行)的要求》。建立嚴格的消毒、隔離和法定報告?zhèn)魅静〉怯泩蟾嬷贫取Ｒ选叭龂馈弊黠L貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和管理工作的始終。、加強護理管理人員的培訓。、完善各科疾病護理常規(guī)和護理技術(shù)操作規(guī)程，并認真執(zhí)行。藥積極創(chuàng)造條件設(shè)護理副院長，實行三級或二級管理。堅持危重搶救病人床旁交班制度,嚴密觀察病情變化,堅守崗位1醫(yī)技科室樹立和堅持為臨床第一線服務(wù)的思想，加強管理，保證質(zhì)量，提高工作效率。管人員的技術(shù)培訓、考核，建立醫(yī)務(wù)人員技術(shù)檔案。病歷書寫要求清晰、規(guī)范、完整、正確、及時、有要點、有分析、注重內(nèi)涵質(zhì)量，完整地記錄各級醫(yī)師查房、搶救 會診、討論意見不得弄虛作假。建立健全醫(yī)療工作制度診療技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程和醫(yī)療質(zhì)量標準，并組織實施建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理組織，制定質(zhì)量管理方案，完善質(zhì)量管理內(nèi)部約束機制，進行全員質(zhì)量教育，提高質(zhì)量意識，定期對醫(yī)療護理、醫(yī)技、藥品病案質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、評價，提出改進意見。搞好院內(nèi)綠化、美化和道路硬化。有健全的醫(yī)院安全保衛(wèi)管理制度、措施及實施記錄并定期對安全管理進行評價。醫(yī)院的門診部、住院部、醫(yī)技科室、手術(shù)室、消毒供應(yīng)室、急診科等部門的建筑布局及人、物流向合理。貴重設(shè)備要建立檔案，專人管理。保證醫(yī)療工作需要。嚴格執(zhí)行收費標準，實行主要服務(wù)項目明碼標價。對醫(yī)療、病案統(tǒng)計、財務(wù)、人事、藥庫、和圖書情報等信息實行電子計算機管理。建立健全院內(nèi)、外的監(jiān)督制度，定期對醫(yī)院工作和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行評價。(3分)醫(yī)學院校附屬醫(yī)院以及教學醫(yī)院，適當增加人員比例四、醫(yī)院管理(140分)（一）、組織管理(25分)醫(yī)院應(yīng)有健全的科學管理體系，各項管理工作均有專職或兼職人員負責。每重點專科有20張病床。婦產(chǎn)科:應(yīng)婦科、產(chǎn)科、計劃生育等專業(yè)科室。業(yè)務(wù)科室應(yīng)在《醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃》的指導(dǎo)下和整體發(fā)展的基礎(chǔ)上，加強?？平ㄔO(shè)，部分一級科室實行二級分科，突出?？苾?yōu)勢。(四)預(yù)防保健(5分)開展健康教育承擔當?shù)匦l(wèi)生行政部門交辦的預(yù)防保健，主要慢性非傳染性疾病(心、腦血管疾病、惡性腫瘤)的臨床流行病學調(diào)查和防治工作。并承擔二級醫(yī)院技術(shù)骨干的臨床專業(yè)進修任務(wù)。有足夠的醫(yī)療服務(wù)輻射能力,年出院病人中應(yīng)有一定比例來自醫(yī)院所在地以外的地區(qū)或省。4單位病種術(shù)后十日死亡率低于衛(wèi)生部頒布的病種質(zhì)量標準。2甲級病案率≥90%(無丙級病案)。1活產(chǎn)新生兒死亡率≤%。1病房危重病人搶救成功率≥84%。免疫室間質(zhì)評全年平均成績在全國平均成績之上。大型X光機檢查陽性率≥50%。手術(shù)前后符合率≥90%。（13分）（五）、以病人為中心,優(yōu)質(zhì)服務(wù)。七、思想政治工作與醫(yī)德醫(yī)風建設(shè)(65分)（一）、貫徹黨的路線方針、政策堅持社會主義的辦院方針，堅持為人民服務(wù)的宗旨，把社會效益放在首位。在統(tǒng)計內(nèi),在國家級學術(shù)刊物(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)發(fā)表論文≥20篇。（二）、教學、科研水平(60分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的教學和科研水平。有健全的教學和科研工作規(guī)章制度,做到有監(jiān)督、有檢查、有評價。（4）、開展護理科研 每年護理科研或革新項目≥2項。（7）、每年在國家級(本專業(yè)領(lǐng)域核心期刊)或省級學術(shù)刊物發(fā)表的論文≥2篇。（3）、專業(yè)人才形成梯隊。(六)技術(shù)水平(200分)醫(yī)院要具有與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)水平，能接受二級和部分三級醫(yī)院的轉(zhuǎn)診。、臨床輸血要嚴格執(zhí)行用血登記制度和用血報批手續(xù)，輸血前必須執(zhí)行輸血前的檢驗和核對制度。、消毒物品、物體表面、手、空氣現(xiàn)場采樣檢驗要達到規(guī)定的要求。有醫(yī)院感染的教育培訓制度，醫(yī)護人員必須樹立無菌觀念，嚴格進行正確的無菌技術(shù)操作。醫(yī)護人員人人掌握手心復(fù)蘇急救術(shù)。護士長以上的管理人員必須接受國家和省(自治區(qū)、直轄市)衛(wèi)生行政部門組織的管理專業(yè)崗位培訓并獲得結(jié)業(yè)證書。指定并完善護理質(zhì)量管理方案，加強護理質(zhì)量管理。切實落實衛(wèi)生部《醫(yī)院工作人員職責》的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮中級以上技術(shù)職務(wù)人員在護理工作中的作用，各級人員按技術(shù)職務(wù)上崗?？s短預(yù)約和發(fā)報告的時間。門診管理，改善服務(wù)態(tài)度，簡化手續(xù)、方便群眾，努力消除“三長一短”(掛號、收費、取藥時間長、就診時間短)現(xiàn)象，并有相應(yīng)措施，內(nèi)外婦兒科每天應(yīng)有副主任醫(yī)師以上人員出門診，其中內(nèi)科和外科門診應(yīng)每天保證二名副主任醫(yī)師以上人員在崗，承擔指導(dǎo)低年資醫(yī)師幫助解決疑難問題的任務(wù)。高度重視醫(yī)療安全，增強全院人員醫(yī)療安全意識。必備的醫(yī)療質(zhì)量管理組織有:醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會(可以與醫(yī)療質(zhì)量管理委員會合并)、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會。、污水 污物 放射性物質(zhì)等處理,有毒氣體排放及消煙均應(yīng)符合有關(guān)規(guī)定五、醫(yī)療管理與技術(shù)水平(480分)(一)醫(yī)療管理(105分)建立健全醫(yī)療管理組織，人員配備合理，有相應(yīng)的工作制度。、對易發(fā)生危險的設(shè)備及部門有特殊的管理措施，如高壓力系統(tǒng)、高壓氧艙 氧氣供應(yīng)室 危險品倉庫 同位素室 配電室 手術(shù)室 細菌室等消防設(shè)備齊全，標志醒目，定期檢查更換，使用方便。室內(nèi)采光、色彩設(shè)計符合衛(wèi)生學要求。(五)總務(wù)管理(19分)健全的總務(wù)管理制度 崗位職責和工作制度般物質(zhì)實行定額管理 有健全的采購 驗收 入庫 發(fā)放 報廢等制度主動、及時為醫(yī)教研和職工生活服務(wù)。保證設(shè)備處于完好狀態(tài)，提高使用效率，避免重復(fù)購置。貫徹“勤儉辦院”的方針,加強經(jīng)營管理 逐步開展成本核算。各種統(tǒng)計、分析、編碼及信息都必須擦卻國家和部頒標準。院長應(yīng)全面掌握醫(yī)院管理的知識和技能，了解國內(nèi)醫(yī)院管理動態(tài)，強化科學管理意識；醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)必須接受國家、省(自治區(qū) 直轄市)衛(wèi)生行政部門的管理專業(yè)崗位培訓并獲得培訓證書。認真貫徹執(zhí)行國家有關(guān)法律、法規(guī)和國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》及衛(wèi)生部發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則》、《全國醫(yī)院工作條例》、《醫(yī)院工作制度》與《醫(yī)院工作人員職責》，并結(jié)合醫(yī)院實際,認真制定和不斷完善醫(yī)院工作制度，各級務(wù)類人員崗位職責和崗前教育制度，并組織實施，加強標準化管理。應(yīng)設(shè)綜合重癥加強監(jiān)護病房(ICU或稱綜合加強醫(yī)療病房)或?qū)？浦匕Y加強監(jiān)護病房(或稱?？萍訌娽t(yī)療病房)（二）醫(yī)技科室及其他業(yè)務(wù)科室(10分)除符合外,還應(yīng)設(shè)信息統(tǒng)計室 圖書館(室)三、人員配備(30 分)醫(yī)院應(yīng)配備與其功能、任務(wù)和規(guī)模相適應(yīng)的衛(wèi)生技術(shù)人員及其他專業(yè)技術(shù)人員，除引應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》外，還應(yīng)滿足下列條件:（一）、實際從事臨床護理工作的在編護理人數(shù)不少于衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的50%，病床床位與病房護士之比不少于1:，具有大專以上護理專業(yè)畢業(yè)文憑者不少于護士總數(shù)的20%，護理部正、副主任，內(nèi)、外、婦、兒、急診科、手術(shù)室及重點科室護士長應(yīng)具有副主任護師以上技術(shù)職務(wù)，主管護師、護士結(jié)構(gòu)合理(10分)（二）、主任、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師機構(gòu)合理。兒科:應(yīng)設(shè)兒內(nèi)、新生兒等專業(yè)科室。（一）臨床科室(20分)一級專業(yè)科室應(yīng)符合《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》及當?shù)氐囊?guī)定。參與城市初級衛(wèi)生保健工作。承擔國家、省(自治區(qū),直轄市)科研課題。按國家有關(guān)規(guī)定，參加當?shù)丶痹\醫(yī)療網(wǎng)，在衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)下，能配合急救中心迅速做出應(yīng)急反應(yīng)，承擔災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)，并能接受成批傷病員進行院內(nèi)急救。4法定報告?zhèn)魅韭﹫舐? 50、醫(yī)療責任事故發(fā)生次數(shù)0第二篇：《三級綜合醫(yī)院評審標準》《三級綜合醫(yī)院評審標準》一、醫(yī)院功能與任務(wù)(50分)(一)醫(yī)療服務(wù)(20分)能提供全面連續(xù)的醫(yī)療護理、預(yù)防保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)。2陪護率≤5%(不包括愛嬰醫(yī)院產(chǎn)科病房)2一人一針一管一滅菌執(zhí)行率100%2住院病人治療飲食就餐率100%2住院病人就餐率≥80%2醫(yī)院感染率≤10%2醫(yī)院感染漏報率≤20%2無菌手術(shù)切口感染率≥% 病床使用率適宜范圍85%93%3平均住院日≤18天3病床周轉(zhuǎn)次數(shù)≥17次/年3萬元以上醫(yī)療設(shè)備、儀器完好率≥95%3完成指令性任務(wù)100%3衛(wèi)生技術(shù)人員“三基”考核合格率(合格標準為80分)100%3護理技術(shù)操作合格率(合格標準為90分)100%3基礎(chǔ)護理合格率(合格標準為90分)100%3特護 一級護理合格率(合格標準為80分)90%3護理文件書寫合格率(合格標準為80分)≥95%(根據(jù)護理模式改革的需要，護理文件由各地自定)。1麻醉死亡率≤%。1無菌手術(shù)切口甲級愈合率≥97%。1細菌室間質(zhì)評全國鑒定正確率≥80%。