三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(xxxx年版)中涉及到的標(biāo)doc-wenkub.com
2025-07-14 13:58 本頁面
【正文】 后勤保障服務(wù)能夠堅(jiān)持“以病人為中心”滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要450、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。★370、“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)3737，工作流程及應(yīng)急預(yù)案有危重患者風(fēng)險(xiǎn)評估、安全護(hù)理制度和措施37評估制度與處置流程37有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程有監(jiān)督與評價(jià)機(jī)制37，有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報(bào)告、處理制度與流程有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價(jià)的制度與流程37設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程37，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制37病例討論制度有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行婚禮會診的工作制度37380、（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位3838有護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃38..6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)和演練38，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練38工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃有培訓(xùn)效果的追蹤和評價(jià)機(jī)制38執(zhí)行《手術(shù)安全核查》制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理人員對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉劑精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理制度有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度有手術(shù)物品清點(diǎn)制度有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案38有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品38工作流程及應(yīng)急預(yù)案有與臨床科室聯(lián)系的相關(guān)制度38消毒、滅菌效果監(jiān)測制度390、39有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案39有新生兒安全管理制度39奶瓶、奶嘴清潔消毒規(guī)范有傳染病患兒消毒隔離制度有傳染病患兒隔離護(hù)理措施★ 39法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度3939★39，注冊執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)3939★400、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示40，各級管理人員有明確的崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，履行職責(zé)，實(shí)行管理問責(zé)制40，能清楚反應(yīng)醫(yī)院組織架構(gòu)40有各部門工作制度和流程40，有考核辦法有制定職能部門負(fù)責(zé)效能建設(shè)，提高執(zhí)行力40，建立多部門共同參與的聯(lián)席會議制度，定期召開會議并有記錄。26，與制定供血單位簽訂供血協(xié)議有特殊用血（如稀有血型）應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制，與血站建立血液庫存預(yù)警機(jī)制2626圍手術(shù)期血液保護(hù)等輸血技術(shù)管理制度2626270、有血液庫存管理制度★27★27★2727，有具體保障措施★27（SHOT）的方案與實(shí)施情況記錄有血液輸注無效的管理措施有輸血傳染性疾病的管理措施和上報(bào)制度27272727，有緊急搶救非同型輸注和管理流程280、有工作制服和職責(zé)28，有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動(dòng)和工作流程而制定的具體措施28培訓(xùn)大綱和培訓(xùn)內(nèi)容28★28重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素管理與監(jiān)測計(jì)劃，有針對感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估，并制定有針對性的控制措施有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施28有醫(yī)院感染暴發(fā)的報(bào)告和處置預(yù)案控制的有效措施有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告的信息核查機(jī)制2828，有對多重耐藥菌控制落實(shí)的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度★28，實(shí)施監(jiān)督與改進(jìn)★28，有醫(yī)院感染管理部門、微生物實(shí)驗(yàn)室（檢驗(yàn)部門）、藥學(xué)部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度★290、培訓(xùn)計(jì)劃及落實(shí)措施。2，并納入醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)人員培養(yǎng)計(jì)劃21，科室能開展定期評價(jià)活動(dòng)，解讀評價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)藥事管理工作21，并能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，實(shí)施“危急值報(bào)告”制度212121，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程；有實(shí)驗(yàn)室安全管理制度和流程2121易爆物品的儲存使用制度21212廢水的處理流程22菌株的管理規(guī)定與流程，有相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案22，有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案22（急診除外）；制定復(fù)檢制度22單一，有書寫制度22，有使用登記制度22，建立檢驗(yàn)與臨床的科間協(xié)調(diào)會議制度22，建立質(zhì)量體系文件，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程22，交接規(guī)范，檢驗(yàn)回報(bào)事件控制等相關(guān)制度，實(shí)驗(yàn)室有明確的標(biāo)本接收、拒收標(biāo)準(zhǔn)與流程，實(shí)驗(yàn)室與護(hù)理部、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。醫(yī)院有可行的監(jiān)督機(jī)制與措施。171717住院說明、診療規(guī)范、療效評估和病歷書寫等相關(guān)制度、工作規(guī)范和流程，有精神科急救醫(yī)療的相關(guān)制度與設(shè)備設(shè)施。170、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)，有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄17，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施。1515，處置流程明確，并組織演練。150、急診預(yù)檢分診制度。14《傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，完善感染管理相關(guān)的制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范等。14，對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)?！?3崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作流程。13，實(shí)行合格上崗制度。13，定期不定期對急危重患者的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制度。（1）術(shù)后隨訪制度（2）麻醉不良事件無責(zé)上報(bào)制度（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度（4）麻醉藥品管理制度12（含搶救）服務(wù)流程?！?2轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程。1，有術(shù)前討論制度。11崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作流程、診療規(guī)范。11，手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與
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