【正文】 無(wú)質(zhì)量與安全管理小組，不得分；無(wú)工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄。（2分）、工作計(jì)劃和工作記錄?？咕幬锸褂貌环舷嚓P(guān)規(guī)定。1。查閱相關(guān)資料。醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生不符合要求，；無(wú)相應(yīng)設(shè)備，；無(wú)消毒劑有效濃度范圍、物品浸泡時(shí)間等消毒劑管理規(guī)定，；無(wú)醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。（3分），有相應(yīng)的設(shè)備；有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。不符合要求。1。查閱上年度相關(guān)資料。1。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（3分）、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序。未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。2，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率100%。查閱相關(guān)資料,抽查上年度5份歸檔病歷。無(wú)規(guī)章制度，不得分；無(wú)崗位職責(zé)，；無(wú)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，；無(wú)抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，；無(wú)儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣1分。1，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。1；護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。低于1%，不得分；床位使用未達(dá)到要求。無(wú)專人負(fù)責(zé)，；設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，；信息系統(tǒng)不能達(dá)到要求。每床使用面積不符合要求，床間距不符合要求，無(wú)單間。（7分）≥15平方米，床間距≥1米，最少配備一個(gè)單間。未成立管理小組，不得分；無(wú)工作記錄。1，定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)輸血病歷。無(wú)規(guī)范與流程，不得分。、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實(shí)；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。1，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過(guò)程未記錄。，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。查閱相關(guān)資料。1，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。（1分）抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求。無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄。（2分）。人員配備不能滿足要求，；科主任不符合要求。無(wú)制度，不得分；未定期開(kāi)展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作。（2分），對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。無(wú)相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，；未將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣1分。未成立管理小組，不得分；未制定質(zhì)量安全指標(biāo)，；。（3分），有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。無(wú)規(guī)定與流程，不得分；腫瘤手術(shù)離體組織未做病理學(xué)檢查。1；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，明確術(shù)后診斷，并記錄。抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（1分）查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。1。查閱相關(guān)資料。無(wú)報(bào)告審批制度及手術(shù)目錄，不得分；應(yīng)審批而未審批。（2分）（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。術(shù)中需要調(diào)整方式未簽署知情同意書(shū)。應(yīng)簽署知情同意書(shū)而未簽署，不得分；知情同意談話未由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，；談話內(nèi)容不完整。1，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。查閱相關(guān)資料。手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。查閱相關(guān)資料，抽查近1年3份手術(shù)病歷（不同科室）。1，制定診療和手術(shù)方案并記錄在病歷中。查閱相關(guān)資料。無(wú)分級(jí)授權(quán)制度，不得分；手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理未落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師，手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格能力不相符，；手術(shù)醫(yī)師不知曉其授權(quán)。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%。2四、其他科室質(zhì)量管理（95分）（一）手術(shù)治療管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，建立定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。查閱相關(guān)資料。無(wú)受檢者防護(hù)措施，；無(wú)工作人員防護(hù)措施。1。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。（4分）、規(guī)范，有審核制度與流程。大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜50%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項(xiàng)降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；無(wú)分析，扣1分。1，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)定期校正和維護(hù)記錄，；設(shè)備運(yùn)行完好率＜95%。防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。查閱相關(guān)資料，并訪談1名員工。1，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。3，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。2（三）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值（放射、CT、MRI、超聲、核素成像等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（2分）查閱相關(guān)資料。常規(guī)病理制片不規(guī)范，扣1分；無(wú)質(zhì)控措施和相關(guān)記錄，扣1分。（2分）查閱相關(guān)資料。無(wú)制度和程序，不得分。1。抽查評(píng)審近1年5份病理報(bào)告。無(wú)規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，或無(wú)復(fù)查、科內(nèi)會(huì)診制度，不得分。（3分），有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。無(wú)管理程序和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分；環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)不符合規(guī)定，扣1分。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)安全防護(hù)符合規(guī)定。人員資質(zhì)不符合要求，不得分。常規(guī)組織病理、細(xì)胞病理、免疫病理、超微病理及分子病理的診斷工作。查閱本年度人事檔案，并抽查2名相關(guān)人員。2，診斷質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。實(shí)地考查。不符合要求，；服務(wù)項(xiàng)目不能滿足臨床需要。（3分）。無(wú)管理小組，扣1分；未制定管理計(jì)劃和質(zhì)量控制指標(biāo)，扣1分；無(wú)POCT項(xiàng)目室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)記錄，；未對(duì)超出允許范圍的項(xiàng)目及時(shí)進(jìn)行校準(zhǔn)和糾正。所有POCT項(xiàng)目均應(yīng)開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)控和院內(nèi)比對(duì)實(shí)驗(yàn)，并參加室間質(zhì)評(píng)。無(wú)實(shí)驗(yàn)室與臨床有效咨詢、溝通記錄，不得分；溝通方式和途徑不通暢。5，保證臨床咨詢及時(shí)受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗(yàn)室信息的服務(wù)。（5分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。無(wú)具有相關(guān)資質(zhì)的專業(yè)人員負(fù)責(zé)結(jié)果解釋工作。（1分）查閱相關(guān)資料。無(wú)微生物菌種、毒株管理規(guī)定與流程，或無(wú)樣品收集、取用過(guò)程記錄，或無(wú)相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，或無(wú)專人管理。毒株管理規(guī)定，并安排專人管理。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)、警示標(biāo)識(shí)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；無(wú)職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。實(shí)驗(yàn)室制訂各種傳染病職業(yè)暴露后的應(yīng)急措施，并詳細(xì)記錄處理過(guò)程。分區(qū)不合理，扣1分；無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，；工作流程不合理。1。查閱相關(guān)資料。1，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。不能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)，不得分；檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間不符合要求。1，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。3三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（55分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例，不得分。3，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。查閱近1年相關(guān)資料。介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。查閱相關(guān)資料。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；未落實(shí)分級(jí)分類管理，；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。2《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制度，實(shí)行分級(jí)分類管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無(wú)指定部門(mén)，扣1分；管理資料不完整，；無(wú)統(tǒng)一流程。（4分），有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。無(wú)專門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，不得分；檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督不到位，扣1分；未建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣1分。4，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。（4分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，每少1個(gè)，；質(zhì)量管理委員會(huì)未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。2，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng)決策提供支持。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，不得分；不了解診療及護(hù)理規(guī)范，每人扣1分；掌握不全面。3，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。查閱相關(guān)資料。墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名醫(yī)師?！拔＜敝怠碧幚碛涗洸环弦螅?；信息系統(tǒng)不符合要求，扣1分。信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示“危急值”。無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；未定期（每年至少一次）對(duì)“危急值”報(bào)告制度的有效性進(jìn)行評(píng)估，扣1分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面。（8分）“危急值”項(xiàng)目，建立“危急值”管理制度與工作流程，相關(guān)人員熟悉并遵循上述制度和工作流程，醫(yī)技部門(mén)相關(guān)人員知曉本部門(mén)“危急值”項(xiàng)目及內(nèi)容，能夠有效識(shí)別和確認(rèn)“危急值”。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。3，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記制度，制度中對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。2，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。無(wú)轉(zhuǎn)科交接登記制度，無(wú)交接程序和身份識(shí)別措施，或無(wú)交接記錄，不得分；記錄不完整，每項(xiàng)扣1分。3（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考察或模擬兩種以上診療行為（如醫(yī)囑開(kāi)具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等）。未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。（11分）（醫(yī)保卡、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡編號(hào)、身份證號(hào)碼、病歷號(hào)等）管理。未按要求開(kāi)展倫理審查，不得分。 醫(yī)院臨床研究工作符合相關(guān)倫理審查規(guī)程和要求。（）查閱相關(guān)資料。無(wú)激勵(lì)政策，不得分；醫(yī)院無(wú)自主創(chuàng)新的適宜技術(shù)得到推廣或院級(jí)研究成果轉(zhuǎn)化實(shí)踐應(yīng)用或引進(jìn)技術(shù)提高臨床診療水平的案例。，并在提高中醫(yī)臨床療效上取得成效。≥90%（以年終財(cái)務(wù)報(bào)表數(shù)據(jù)為準(zhǔn)）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。（2分）。無(wú)鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參與科研工作的制度和辦法，扣1分；無(wú)科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施，扣1分；無(wú)省級(jí)以上重點(diǎn)學(xué)科或省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，扣1分。1五、科研及其成果推廣（6分）評(píng)審指標(biāo)評(píng)審方法評(píng)審細(xì)則分值，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（1分）查閱相關(guān)資料。未承擔(dān)培訓(xùn)任務(wù)，或無(wú)培訓(xùn)實(shí)施方案，不得分；無(wú)資金支持，；無(wú)專職人員負(fù)責(zé)培訓(xùn)工作。制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)實(shí)施方案，并有具體措施予以保障。未承擔(dān)教學(xué)實(shí)習(xí)工作，扣1分；無(wú)支持教學(xué)規(guī)劃，資金投入和保障制度，扣1分；無(wú)專門(mén)部門(mén)和專職人員負(fù)責(zé)教學(xué)管理工作，；無(wú)相應(yīng)專業(yè)教研組或辦公室，無(wú)專（兼）職教師，；未承擔(dān)碩士研究生教育，扣1分。2。（2分）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開(kāi)展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。無(wú)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，或未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分，不掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。（2分），定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。無(wú)應(yīng)急指揮系統(tǒng)或無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制不完備，；未制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，；未明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。1，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。建立以中醫(yī)藥專家為主