【正文】 報告、診療和消毒隔離、醫(yī)療廢物處理規(guī)范。 、分診制度，對傳染病患者、疑似傳染病患者應當引導至相對隔離的分診點進行初診。 【C】 、規(guī)范負責傳染病管理工作。 ，提高幫扶效果。 ?！?%。 ≤5%?！続】符合“B”，并 對享有基本醫(yī)療服務對象使用國家基本藥物（門診、住院）的比例符合省衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。【C】 《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》，優(yōu)先使用國家基本藥物的相關規(guī)定及監(jiān)督體系。 ，檢驗當天出具報告，特殊檢查縮短預約時間。 。 (信息科) .4 提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫(yī)等候時間?！綛】符合“C”，并 有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進。 優(yōu)先合理使用。 【A】符合“B”，并 根據(jù)定期總結和征求意見，持續(xù)改進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的管理。 按照衛(wèi)生行政部門規(guī)定，落實住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作。、媒體、社會好評或獲得嘉獎。（2）完成邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目。 【C】 、院訓、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。(信息科參與)【A】符合“B”，并、市的質控中心或重點專科。（詳見附件 2）【C】、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的二級醫(yī)院標準。如專業(yè)不齊全，應有衛(wèi)生行政部門支持性文件?！綛】符合“C”，并 。 2）外科：普通外科、神經外科、骨科、泌尿外科、胸外科等專業(yè)科室（專業(yè)組）中至少3個。（詳見附件 1）【C】 “基本標準”并獲得執(zhí)業(yè)許可登記?！続】符合“B”，并≥5%。（★） 【C】 、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設施設備、技術梯隊與處置能力。 ＞30%?！?0 天。 。每床至少配備 名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數(shù)不少于衛(wèi)技人員總數(shù)的50%。 醫(yī)院的功能、任務和定位明確，保持適度規(guī)模，符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定二級醫(yī)院設置標準?！綜】 “二級綜合醫(yī)院基本標準”全部要求，獲得批準等級至少正式執(zhí)業(yè)三年以上。 50%，病房護士與床位數(shù)之比≥:1。 【B】符合“C”，并 ≥醫(yī)院崗位總量的 80%。 ≤93%。 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預防、保健、康復功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務。，承擔本區(qū)域急危重癥的診療?！綛】符合“C”，并＞3%。 ≥40%。 、二級診療科目設置、人員梯隊與診療技術能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī) 定的標準，至少保持在上周期醫(yī)院評審時的層次。 3）婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業(yè)科室（專業(yè)組）。（1）內科：二級專業(yè)科室中至少1個?！続】符合“B”，并 有衛(wèi)生行政部門批準的臨床重點科室至少 2 個。%。＞30%。 。 （3）開展或舉辦多種形式社會公益性活動（如義診、健康咨詢、募捐等）?！続】符合“B”，并 。【C】 。 .3 將推進規(guī)范診療、臨床路徑管理和病種質量控制，作為推動醫(yī)療質量持續(xù)改進的重點項目 。 【C】 《臨床路徑管理指導原則（試行）》，遵循循證醫(yī)學原則，結合本院實際篩選病種，制定本院臨床路徑實施方案。 【A】符合“B”，并 、符合進入臨床路徑患者入組率、入組后完成率符合要求。 提高工作效率，優(yōu)化醫(yī)療服務流程，縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)。 【B】符合“C”，并 、流程再造等方面通過多部門協(xié)作，落實整改措施。 【A】符合“B”，并 評審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時間呈逐年降低趨勢。、分析及反饋。 .6 嚴格控制公立醫(yī)院開展特需服務。【B】符合“C”，并≤3%。三、承擔政府指令性任務評審標準評價要點 根據(jù)政府指令承擔對口支援基層醫(yī)療機構的工作，納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專人負責。 ，制訂重點扶持計劃并組織實施，選擇 2～3 個重點，實施系統(tǒng)的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶。 【A】符合“B”，并 通過三年對口幫扶，受援基層醫(yī)院重點科室能力建設取得顯著成效。 、報告以及傳染病預防工作。 。 、總結分析（有記錄文件）。 【C】 、健康保健等公益性活動。【A】符合“B”，并醫(yī)院達到無煙醫(yī)院標準。(信息科參與)、可靠、完整的具體核查措施。四、應急管理 評審標準評價要點 遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案?！綛】符合“C”，并，相關人員熟悉應急預案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。 建立醫(yī)院應急工作領導小組，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管 理機制。，人員構成合理，職責明確。，跨度合理，覆蓋應急反應各個方面，確保應急行動的協(xié)調和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學裝備部門的支持。 開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。編制各類應急預案?！綛】符合“C”，并編制醫(yī)院應急預案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關職責與流程?！綜】，定期對各級各類人員進行應急相關法律、法規(guī)、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。醫(yī)院有停電事件的應急對策。，對手術室、ICU、醫(yī)技科室大型設備、計算機網(wǎng)絡系統(tǒng)等重要部門的接地有常規(guī)維護記錄。 制訂應急物資和設備儲備計劃，且有嚴格的管理制度及審批程序，有適量應急物資儲備，有應對應急物資設備短缺的緊急供應渠道。【B】符合“A”，并，確保效期，自查有記錄。 五、臨床醫(yī)學教育及科研評審標準評價要點 承擔政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生 院、村衛(wèi)生室）人 才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并 有具體措施予以保障。 【B】符合“C”，并被衛(wèi)生行政部門指定為本縣域的基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室）人才培養(yǎng)中心或基地。 承擔醫(yī)學院校醫(yī)學生的臨床教學和實習任務或承擔本地區(qū)全科醫(yī)師培養(yǎng)。 【B】符合“C”，并 承擔本縣域內的全科醫(yī)師培養(yǎng)，有可追溯的記錄。 開展繼續(xù)醫(yī)學教育工作。 【B】符合“C”，并 ?！続】符合“B”，并 評審前三年，每年承擔本縣域的繼續(xù)醫(yī)學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。 、立項、設計及研究能力。 。 【C】 “醫(yī)改”目標與任務，有實施方案與措施。 【A】符合“B”，并 ，不斷拓展臨床服務領域、具有提供?？疲ǘ壴\療科目）急診服務的能力。 【C】 ，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室為基礎的農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡，有組織圖示。 【A】符合“B”，并 用近三年“分級醫(yī)療、雙向轉診”實施案例，證實獲得持續(xù)改進的成效。 （2）有條件的建立康復醫(yī)學科、臨床營養(yǎng)科/營養(yǎng)診室。 （4）兒科：小兒內科、新生兒等專業(yè)科室（專業(yè)組）。 ，需急診會診患者 85%以上可在 30 分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診。 ，需急診會診患者 95%以上可在 30 分鐘內獲得（所已經設置臨床全部二級科室或專業(yè)組的服務）?？茣\。 有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。 【A】符合“B”，并 。 【C】 ，如電話、網(wǎng)絡、現(xiàn)場等預約形式。 【A】符合“B”，并 有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。 。 【B】符合“C”，并 。 ，持續(xù)改進預約工作。 【C】 、方便患者就醫(yī)的具體措施?！続】符合“B”，并 ，進行定期分析評價，有持續(xù)改進措施成效評價的記錄。 【C】 ，有規(guī)范，有流程。 。二、門診流程管理評審標準評價要點 優(yōu)化門診布局結構，完善門診管理制度，落實便民措施，減少就 醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗。 、分診、護送服務、輪椅、單架車，顯著位置設置電子屏、滾動顯示字幕等各種便民措施。 ，實行門診分層掛號、或科室、診室直接掛號、繳費或自助掛號、繳費等服務。提供咨詢服務，幫助患者 有效就診。 ，特殊情況無法出診應有替代方案并及時告知患者。 、病人表揚與投訴等；考評活動能促進提高醫(yī)務人員按時出診率。 根據(jù)門診 就診患者流量調配醫(yī)療資源，做好門診和輔助科 室之間的協(xié)調配合。 【B】符合“C”，并 ，無因醫(yī)院原因出現(xiàn)退號現(xiàn)象。 【C】 ，包括建立組織、設備配置、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。 【A】符合“B”，并 ，及時啟動應急預案，有案例證實在啟動應急預案后，相關部門能積極響應。 有改善門診服務、方便患者就醫(yī)的績效考核和分配政策。 。 【C】 、設備設施符合《急診科建設與管理指南（試行）》和《醫(yī)院感染管理辦法》的相關要求。 【A】符合“B”，并 醫(yī)院認真貫徹與執(zhí)行《急診科建設與管理指南（試行）》的基本要求過程中，有不斷改進的措施，并獲落實。 60%，護士梯隊結構合理。 。 【A】符合“B”，并 （1 年以上）的急診醫(yī)師不少于在崗的醫(yī)師 70%。 ，則固定醫(yī)師與護士均經 ICU 專業(yè)培訓，技能考核合格。 【A】符合“B”，并 “急診醫(yī)師、護士技術和技能”要求。 、各科室職責分工與服務時限要求。【B】符合“C”，并 、兒科專業(yè)急診工作，提供“24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務?！続】符合“B”，并 “24 小時7 天”連貫不間斷的急診服務?！綜】 ，醫(yī)務人員能熟知并執(zhí)行。 ，保障患者得到連貫搶救。 醫(yī)院管理 部門對急診實施管理與協(xié)調。 、本崗位的履職要求。 加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者 。 （3）3 級/C 級：急癥病人。 ，非急危重癥患者得到妥善處置，有去向登記?！綛】符合“C”，并 2472小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。 建立急診住院和手術的“綠色通道”，建立創(chuàng)傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、高危妊娠孕產婦等重點病種的急診服務流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務。 少應分為救治急危重癥患 者與診療非急危重癥患者“兩區(qū)”。，對存在問題與缺陷有改進措施。（★）【C】、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急診服務流程與服務時限有明文規(guī)定，并且在技術、設施方面提供支持。，措施落實到位。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間 內進行急診會診?！綛】符合“C”，并 ，需急診會診患者 80%以上可在 30 分鐘內獲得（內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業(yè)組）專科會診。 ，嚴重外傷（顱、胸、腹腔內大出血，其它威脅生命需緊急手術）手術在 30 分鐘內到達手術室的比率≥70%。 。【A】符合“B”，并 急救設備完好率 100%，處于應急備用狀態(tài)，有應急調配機制。 70%（一年內，下同）。 ，對存在問題與缺陷有改進措施?！綜】、護士長與質量控制小組負責醫(yī)療質量和安全管理，并有工作記錄。，解讀評價結果，有持續(xù)改進效果的記錄。，有完整的質量管理資料，體現(xiàn)持續(xù)改進。 ，并有專人負責。 【B】符合“C”，并 ，當服務流程變更時對相關人員進行再培訓。危重患者應先搶救并及時辦理入院手續(xù)。 ，并能履職。 【C】 辦理入院、出院、轉院手續(xù)便捷，可分時段或床邊辦理出院手續(xù)，提供24小時服務。在國家基本醫(yī)療保障制度框架內，在職能部門組織下，醫(yī)院應建立與實施雙向轉診制度。 【A】符合“B”，并 ，近三年呈上升勢態(tài)。 【C】 ，實施患者評估，履行知情同意，做好相關準備，選擇適宜時機。 【B】符合“C”，并 職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改進措施。 【C】 。 ，不斷提高隨訪率。 有基本醫(yī)療保障管理制度和相應保障措施，嚴格收費服務管理，方便患者就醫(yī)。 。 公開醫(yī)療價格收費標準，公示基本醫(yī)療保障支付項目。 【B】符合“C”，并 。 保障各類基本醫(yī)療保障制度參加人員的權益，強化參?；颊咧橥?。 【B】符合“C”，并 ，并知情同意。 患者及其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) 療風險等具有知情選擇的權利。 。 主管醫(yī)師應采取恰當方式、使用易懂語言，向患者、家屬或授權委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意，說明內容應有記錄，并履行書面知情同意手續(xù)。 。 開展實驗性臨床醫(yī)療應嚴格遵守國家法律、法規(guī)及部門規(guī)章，有審核管理程序，并征得患者書面同意。 。 保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信仰。 ，了解不同民族、種族、國籍以及不同宗教患者的不同習慣。 。 【C】 、知情同意以及告知方面培訓。 2. 符合“B”，并 有主管職能部門監(jiān)督檢查醫(yī)務人員遵循的情況。 、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。 【B】符合“C”，并 “首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴協(xié)調處置機制。 。 。 。 ，體現(xiàn)投訴處理的全過程。 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進醫(yī)療服務。 ，提高管理水平。 對員工進行糾紛防范及處理的專門培訓，有記錄。 八、就診環(huán)境管理評審標準評價要點 為患者提供就診接待、引導、咨詢服務。 。 ，易于患者識別。 【A】符合“B”，并 、檢查、總結、反饋