【正文】 全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。 【 B】符合“ C”，并 定期開(kāi)展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 ，牢固樹(shù)立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員醫(yī)療質(zhì) 量管理與改進(jìn)的參與能力。 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開(kāi)展質(zhì)量管理 【 C】 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。 【 C】 。 【 A】符合“ B”，并 、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 95%。 【 C】 ，其中包括患者安全典型案例的分析。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的 知曉率≥ 90%。 。（詳見(jiàn) ） 。 有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案。 。 堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組 織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”培訓(xùn)與考核。 【 B】符合“ C”，并 對(duì)規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 ，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。 ，對(duì)制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實(shí)際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過(guò)程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時(shí)更新，切實(shí)保證醫(yī)療質(zhì)量。 【 B】符合“ C”，并 ，并落實(shí)。 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 。、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要 點(diǎn) 責(zé)任部門 協(xié)助部門 工作組 ，并組織實(shí)施。 【 B】符合“ C”，并 ，有記錄。 【 C】 （如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 ，對(duì)各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn) 與措施的落實(shí)情況有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 【 C】 、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。 【 A】符合“ B”，并 對(duì)制度能夠定期修訂和及時(shí)更新。 。 【 C】 。 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 【 C】 、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 【 B】符合“ C”，并 落實(shí)培訓(xùn)及考核計(jì)劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥ 95%。 【 C】 ，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。 【 B】符合“ C”，并 對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進(jìn)措施。 【 C】 “患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。 【 B】符合“ C”，并 職能部門對(duì)患者安全目標(biāo)落實(shí)情況進(jìn)行檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。 ，對(duì)重點(diǎn)科 室、重點(diǎn)崗位、重點(diǎn)人群的培訓(xùn)率大于 70%。 ，有持續(xù)改進(jìn)。 。 【 B】符合“ C”，并 有事實(shí)說(shuō)明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開(kāi)展質(zhì)量管理與改進(jìn)活動(dòng)的臨床科室大于 40%。 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 【 A】符合“ B”，并 培訓(xùn)效果明顯。 ，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。 【 A】符合“ B”，并 ，能自動(dòng)根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計(jì)表大于 70%。 【 C】 ，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。 。 。 《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止 和淘汰的技術(shù)。 、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理。 。 【 A】符合“ B”，并 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評(píng)價(jià)，對(duì)醫(yī)療技術(shù)分級(jí)、準(zhǔn)入、中止有動(dòng)態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。 【 C】 。 【 A】符合“ B”，并 有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制。 【 B】符合“ C”，并 、新項(xiàng)目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。 、法規(guī)和醫(yī)學(xué)倫 理原則，按規(guī)定審批。 、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處臵預(yù)案。 、本崗位開(kāi)展的臨床科研項(xiàng)目管理制度與審批程序的管理要求。（★） 【 C】 、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。 為。 。 ，評(píng)價(jià)監(jiān)管授權(quán)情況。 【 C】 施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。 【 B】符合“ C”，并 明確醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。 【 C】 《外科 10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行臨床路徑病種的選擇， 應(yīng)實(shí)行不少于 5個(gè)病種的臨床路徑管理。 （ 4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ ICD10： ）行膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)。 （ 8）第一診斷為腰椎間盤(pán)突出癥（ ICD10： ↑ */↑ */）行椎間盤(pán)切除術(shù)（ ICD9CM3： ）。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。 建立臨床路徑與單病種 質(zhì)量管理信息平臺(tái)，定期 【 C】 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺(tái)。 ，有改進(jìn)的具 體措施。 “臨床路徑”的病例，有將平均住院日 、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。 。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。 【 A】符合“ B”，并 院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實(shí)施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進(jìn)路徑標(biāo)準(zhǔn)。 【 B】符合“ C”，并 信息準(zhǔn)確、可追溯，相關(guān)措施落實(shí)到位。 【 B】符合“ C”，并 ，無(wú)漏報(bào)與不報(bào)，尤其是死亡病例。 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評(píng)估 /診斷。 【 B】符合“ C”，并 ，為患者制 訂 診療方案提供依據(jù)和支持。 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診 療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 【 B】符合“ C”，并 職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評(píng)價(jià)重點(diǎn)病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點(diǎn)疾病”以及省級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點(diǎn)病種 。 【 C】 、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項(xiàng)目的適應(yīng)證。 【 B】符合“ C”，并 有大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率的定期分析和評(píng)價(jià)。 ，臨床醫(yī)師經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級(jí)管理的處方 權(quán)。 。 【 B】符合“ C”，并 有職能部門監(jiān)督管理，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。 。 、血液制劑使用實(shí)施分級(jí)管理。 、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。 ，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。 。 ，患者出院時(shí)能做好出院指導(dǎo)。 ，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋。 有院內(nèi)會(huì)診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會(huì)診管理制度與流程。 會(huì)診 管理 的 制度與流程。 【 C】 。 【 B】符合“ C”，并 ，保證患者診療連續(xù)性。 【 C】 患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。 、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理 核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對(duì)住院時(shí)間超過(guò) 30天的患者，進(jìn)行管理 評(píng)價(jià)，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 【 A】符合“ B”， 并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 【 B】符合“ C”，并 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對(duì)有針對(duì)性的改進(jìn)措施。 ，醫(yī)師知曉率100%。 【 B】符合“ C”，并 。 【 C】 。 “臨床路徑”控制患者平均住院日。 【 A】符合“ B”，并 平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部 門設(shè)定的控制目標(biāo)。 。 【 A】符合“ B”，并 根據(jù)對(duì)超過(guò) 30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 ，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。 【 C】 ∶ 1以上。 【 B】符合“ C”，并 人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。 、規(guī)范和流程，并落實(shí)。 【 A】符合“ B”，并 持續(xù)改進(jìn)有效果。 、正確地使用腫瘤化學(xué)治療藥物，對(duì)可能發(fā)生的不良反應(yīng)有處臵預(yù)案，藥劑科門能提供必要的信息支持。 【 A】符合“ B”，并 。 【 C】 “住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”。 【 B】符合“ C”，并 “住院患者的各類膳食的適應(yīng)證和膳食應(yīng)用原則”手冊(cè)。 【 A】符合“ B”，并 。 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)要點(diǎn) 責(zé)任部門 協(xié)助部門 工作組 ，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng) 價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。 （ 2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符。 【 A】符合“ B”，并 手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。 【 B】符合“ C”，并 有 手術(shù)醫(yī)師定期每二年一次的業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。 【 C】 ，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資