【文章內(nèi)容簡介】 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價 要 點 責(zé)任部門 協(xié)助部門 工作組 、程序與病情評估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。 由具有法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員為患者提供病情評估 /診斷。 【 C】 、操作規(guī)范與程序，至少包括：患者病情評估的重點范圍、評估人及資質(zhì)、評估標(biāo)準(zhǔn)與內(nèi)容、時限要求、記錄文件格式等。 。 。 【 B】符合“ C”，并 ，為患者制 訂 診療方案提供依據(jù)和支持。 。 【 A】符合“ B”，并 持續(xù)改進(jìn)評估質(zhì)量，為患者提供同質(zhì)化服務(wù)。 ，規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植 （介）入類醫(yī)療器械的行為。 按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診 療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應(yīng)用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。 【 C】 、疾病診療規(guī)范和藥物臨床應(yīng)用指南等，用于指導(dǎo)醫(yī)師的診療活動。 、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械的行為。 。 【 B】符合“ C”，并 職能部門履行監(jiān)督職責(zé)，評價重點病種參照本細(xì)則第七章所列的“住院重點疾病”以及省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他重點病種 。 【 A】符合“ B”，并 。 ，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查。 【 C】 、影像學(xué)檢查、腔鏡檢查、各種功能檢查、電生理、病理等各種檢查項目的適應(yīng)證。 ，向患者充分說明，征得患者同意并簽字認(rèn)可。 、診斷結(jié)果對診療計劃及時進(jìn)行變更與調(diào)整。對重要的檢查、診斷陽性與陰性結(jié)果 的分析與評價意見應(yīng)記錄在病程記錄中。 【 B】符合“ C”，并 有大型設(shè)備檢查陽性率的定期分析和評價。 【 A】符合“ B”，并 臨床檢查適宜性有定期分析和評價，有持續(xù)改進(jìn)。 【 C】 。 《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等規(guī)范。 ，臨床醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格后方可授予三級管理的處方 權(quán)。 ，按細(xì)菌耐藥的信息調(diào)整抗菌藥物使 用。 【 B】符合“ C”，并 落實抗菌藥物處方點評制度，改進(jìn)抗菌藥物使用。 【 A】符合“ B”，并 ，符合相關(guān)規(guī)定。 。 【 C】 。 （醫(yī)囑）由藥劑科 門集中配制腸道外營養(yǎng)注射劑，符合注射劑配制 GMP規(guī)范要求。 ，由經(jīng)藥劑科門培訓(xùn)與考核合格的注冊護(hù)士配 制。 【 B】符合“ C”，并 有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。 【 A】符合“ B”，并 。 。 【 C】 物與血液制劑的使用指南或規(guī)范，方便查詢。 。 。 【 B】符合“ C”，并 有職能部門監(jiān)督管理，對存在問題及時反饋。 【 A】符合“ B”，并 ，無濫用現(xiàn)象。 、血液制劑使用實施分級管理。 （檢查、藥物治療、 手術(shù) /介入治療等）計劃 /方 案的適宜性，并記入病歷。 加強(qiáng)住院診療活動質(zhì)量管理。 【 C】 ，實行分級管理。 、工作量、醫(yī)師的資質(zhì)層次分成診療小組。 3診療小組的組長由高年資主治醫(yī)師及以上人員擔(dān)任，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 。 【 B】符合“ C”，并 ，對本組收治患者的診療活動承擔(dān)責(zé)任，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 ，對存在問題及時反饋。 【 A】符合“ B”，并 持續(xù)改進(jìn)診療工作，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。 【 C】 ，制定適宜的診療方案，包括檢查、治療、護(hù)理計劃等。 。適時調(diào)整診療方案。并分析調(diào)整原因和背景。 ，并在病歷中體現(xiàn)。 ，患者出院時能做好出院指導(dǎo)。 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。 【 B】符合“ C”，并 ，并在病歷中體現(xiàn)。 ，并落實。 ，對存在問題及時反饋。 每一位住院患者均有適宜的診療計劃，由上級職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)評價與核準(zhǔn)。 【 A】符合“ B”，并 監(jiān)管檢查有成效，上級醫(yī)師對診療方案核準(zhǔn)率≥ 95%。 ，明確院內(nèi)會診任務(wù)，提高會診質(zhì)量和效率。 有院內(nèi)會診管理制度與流程；有醫(yī)師外出會診管理制度與流程。（會診時限與 標(biāo)準(zhǔn)條款的要求相同） 【 C】 ，包括：會診醫(yī)師資質(zhì)與責(zé)任、會診時限、會診記錄書寫要求，并落實。 。 【 B】符合“ C”，并 ，保證會診質(zhì)量。 會診 管理 的 制度與流程。 【 A】符合“ B”，并 。 、會診及時性和有效性定期評價，對問題與缺陷進(jìn)行反饋，并提出整改建議。 醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。 【 C】 。 、責(zé)任護(hù)士根據(jù)病情對出院患者 提供服藥指導(dǎo)、營養(yǎng)指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等服務(wù)，包括在生活或工作中的注意事項等。 ，并落實。 。 【 B】符合“ C”，并 ，保證患者診療連續(xù)性。 ，有改進(jìn)措施。 符合“ B”，并 ，持續(xù)改進(jìn)有成效。 。 【 C】 患者出院小結(jié)記錄主要內(nèi)容完整，與住院病歷記錄內(nèi)容一致，有責(zé)任醫(yī)師簽名。 【 B】符合“ C”，并 ，并提供相應(yīng)咨詢。 ，有改進(jìn)措施。 【 A】符合 “ B”，并 持續(xù)改進(jìn)有成效，出院小結(jié)≥ 95%符合規(guī)范。 、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成科室質(zhì)量與安全管理小組，用質(zhì)量與安全管理 核心制度、崗位職責(zé)、診療指南與質(zhì)量安全指標(biāo)，對住院時間超過 30天的患者，進(jìn)行管理 評價，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 【 C】 、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。 、工作計劃和 工作記錄。 、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。 。 【 B】符合“ C”，并 ，定期自查、評估、分析、整改。 ，定期進(jìn)行評價、分析和反饋。 【 A】符合“ B”， 并 有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。 醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進(jìn)的效果。 【 C】 ，包括：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；患者安全類指標(biāo)；單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。 ，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。 【 B】符合“ C”，并 根據(jù)醫(yī)院與科室質(zhì)量與安全管理需要，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。 【 A】符合“ B”，并 各項質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。 根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》，對住院病歷質(zhì)量實施監(jiān)控與評價。 【 C】 。 ，醫(yī)師知曉率100%。 “三基”訓(xùn)練主要內(nèi)容之一。 ，并有反饋。 ，定期開展質(zhì)控活動，有記錄。 【 B】符合“ C”，并 。 ，有評價、分析、反饋及整改措施。 【 A】符合“ B”，并 甲級病歷率≥ 90%，無丙級病歷。 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 【 C】 。 平均住院日的具體措施。 （ 1）有解決影響縮短平均住院日的各個瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會診、檢查結(jié)果、手術(shù)前等）。 （ 2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè) ,合理配 臵 和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。 “臨床路徑”控制患者平均住院日。 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 【 B】符合“ C”，并 相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實各項措施。 對各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。 【 A】符合“ B”，并 平均住院日達(dá)到衛(wèi)生行政部 門設(shè)定的控制目標(biāo)。 對住院時間超過 30天的患者進(jìn)行管理與評價。 【 C.】 30天的患者進(jìn)行管理與評價有明確管理規(guī)定。 30天的患者，作大查房重點，有評價分析記錄。 。 對住院時間超過 30天的患者進(jìn)行管理與評價。 【 B】符合“ C”，并： 職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施。 對住院時間超過 30天的患者進(jìn)行管理與評價。 【 A】符合“ B”，并 根據(jù)對超過 30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。 ，應(yīng)當(dāng)按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》 的要求，建立符合規(guī)范的新生兒病室。 新生兒病室符合規(guī)范。 【 C】 ，做到潔污區(qū)域分開，功能流程合理。 ，符合相關(guān)規(guī)范，做到一床一患。 ，至少應(yīng)當(dāng)配備負(fù)壓吸引裝臵、新生兒監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝臵、氧濃度監(jiān)護(hù)儀、暖箱、輻射式搶救臺、藍(lán)光治療儀、輸液泵、靜脈 推注泵、微量血糖