【正文】 、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 評審標(biāo)準(zhǔn) 評 價 要 點 責(zé)任部門 協(xié)助部門 工作組 ，并組織實施。 有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進實施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進措施。 【 C】 案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。 。 【 B】符合“ C”，并 ，有記錄。 、制度落實、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進措施。 【 A】符合“ B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的 成效。 有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 【 C】 （如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 （急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。 。 【 B】符合“ C”，并 ，并落實。 ，對各項管理標(biāo)準(zhǔn) 與措施的落實情況有定期檢查、分析、反饋，有改進措施。 【 A】符合“ B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。 ，將操作規(guī)范、診療指南。 根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本院實際，制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的質(zhì)量管理規(guī)章制度，并及時更新，切實保證醫(yī)療質(zhì)量。 【 C】 、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實際。 ，并 有明確的核心制度。 【 B】符合“ C”，并 。 ，對制定、審核、批準(zhǔn)、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程。 【 A】符合“ B”，并 對制度能夠定期修訂和及時更新。 執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理制 度，重點是核心制度。 【 C】 ，重點是核心制度。 ，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。 。 【 B】符合“ C”，并 院科兩級對制度的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 【 A】符合“ B”，并 用監(jiān)管結(jié)果或數(shù)據(jù)來表達改進的成效。 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 【 C】 。 ，使醫(yī)務(wù) 人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指 南開展醫(yī)療工作。 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 【 B】符合“ C”，并 對規(guī)范、指南的執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查與整改措施。 有臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。 【 A】符合“ B”，并 根據(jù)醫(yī)學(xué)發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善。 “嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能” 培訓(xùn)與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術(shù)人員考核。 堅持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組 織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。 【 C】 、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。 “三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點和培訓(xùn)計劃。 、設(shè)備及經(jīng)費保障。 。 【 B】符合“ C”，并 落實培訓(xùn)及考核計劃，在崗人員參加“三基”培訓(xùn)覆蓋率≥ 95%。 【 A】符合“ B”，并 在崗人員參加“三基”考核合格率≥ 95%。 ，按規(guī)定報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺 陷，不隱瞞和漏報。 有醫(yī)療風(fēng)險管理方案。 【 C】 ，包括醫(yī)療風(fēng)險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。 、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實，防范不良事件的發(fā)生。 動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。（詳見 ） 。 【 B】符合“ C”，并 對醫(yī)療風(fēng)險的防范流程執(zhí)行情況有檢查、反饋、改進措施。 【 A】符合“ B”，并 。 。 。 【 C】 “患者安全目標(biāo)”作為推動患者安全管理的基本任務(wù)。 “患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。 “患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對患者安全目標(biāo)的 知曉率≥ 90%。 【 B】符合“ C”，并 職能部門對患者安全目標(biāo)落實情況進行檢查、分析、反饋，有改進措施。 【 A】符合“ B”，并 院日常運行的工作流程中得到完全落實。 ，醫(yī)院逐步形成人人參與的安全文化。 【 C】 ，其中包括患者安全典型案例的分析。 ，對重點科 室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 70%。 、流程、規(guī)范、預(yù)案等進行培訓(xùn)的計劃并實 施。 【 B】符合“ C”，并 對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 85%。 【 A】符合“ B”，并 、重點崗位、重點人群的培訓(xùn)率大于 95%。 ，有持續(xù)改進。 、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質(zhì)量管理人員能夠應(yīng)用全面質(zhì)量管理 的原理，通過適宜質(zhì)量管理改進的方法及質(zhì)量管理技術(shù)工具開展持續(xù)質(zhì)量改進活動，并做好 質(zhì)量改進效果 評價。 醫(yī)院與職能部門領(lǐng)導(dǎo)接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育，至少掌握1～ 2項質(zhì)量管理改進方法及質(zhì)量管理常用技術(shù)工具，改進質(zhì)量管理工作。 【 C】 。 。 【 B】符合“ C”，并 職能部門用 1～ 2件臨床近期事實說明，能將管理工具 運用于日常質(zhì)量管理活動。 【 A】符合“ B”，并 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)至少用 2件近期事實說明，對落實情況進行追蹤與評價，體現(xiàn)臨床、醫(yī)技的持續(xù)改進成效。 各科室質(zhì)量與安全管理小組成員，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理 【 C】 各臨床、醫(yī)技科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理相關(guān)技能培訓(xùn)。 【 B】符合“ C”，并 有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床科室大于 40%。 工作。 【 A】符合“ B”，并 有事實說明，應(yīng)用質(zhì)量管理技能開展質(zhì)量管理與改進活動的臨床、醫(yī)技科室大于 60%。 ，牢固樹立醫(yī)療質(zhì)量和安全意識，提高全員醫(yī)療質(zhì) 量管理與改進的參與能力。 有全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 【 C】 ，制定教育培訓(xùn)計劃。 教育和培訓(xùn)，有記錄。 【 B】符合“ C”，并 定期開展形式多樣的全員質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)。 【 A】符合“ B”，并 培訓(xùn)效果明顯。經(jīng)過培訓(xùn)，全員牢固樹立質(zhì)量和安全意識，管理人員能運用 PDCA方法持續(xù)改進質(zhì)量管理工作，員工能夠主動參與。 、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改 進的效果提供依據(jù)。 建立醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息 數(shù)據(jù)庫，為制訂質(zhì)量管理持續(xù)改進的目標(biāo)與評價改進的效果提供依【 C】 、安全管理信息，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。 ，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。 據(jù)。 【 B】符合“ C”，并 ，數(shù)據(jù)庫除一般常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少 應(yīng)包括本細(xì)則第七章以及下列有關(guān)項目的數(shù)據(jù)： （ 1）合理使用抗生素和其他藥品； （ 2）合理使用血液和血制品； （ 3）圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級管理； （ 4）各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥； （ 5）麻醉； （ 6）醫(yī)院感染； （ 7）病歷質(zhì)量； （ 8）急危重癥管理； （ 9）醫(yī)療護理缺陷與糾紛； （ 10）患者滿意度等。 。 【 A】符合“ B”，并 ，能自動根據(jù)質(zhì)量管理相關(guān)指標(biāo)要求生成質(zhì)量統(tǒng)計表大于 70%。 。 三、醫(yī)療技術(shù)管理 評審標(biāo)準(zhǔn) 評價要點 責(zé)任部門 協(xié)助部門 工作組 ，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī) 范的要求，符合醫(yī)院診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 依據(jù)法律法規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，與功能任務(wù)相適應(yīng)。 【 C】 ，并與功能任務(wù)相適應(yīng)。 ，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 。 【 B】符合“ C”，并 。 。 【 A】符合“ B”，并 有完整的管理資料，無違法違規(guī)開展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的記錄。 醫(yī)學(xué)倫理委員會承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作。（可選，經(jīng)省衛(wèi)生廳批準(zhǔn)特許開展“第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格”的醫(yī) 院，則本項為“必選”） 【 C】 （或醫(yī)師資格管理組織、或其他適宜的可履行職能的組織）承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用資格的審核。 。 “結(jié)論”記載入相關(guān)病歷。 【 B】符合“ C”，并 職能部門和倫理委員會對醫(yī)療技術(shù)實施，履行全程監(jiān)管。 【 A】符合“ B”，并 醫(yī)院開展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過倫理委員會討論通過，無違規(guī)擅自開展醫(yī)療技術(shù)案例。 《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》規(guī)定，不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止 和淘汰的技術(shù)。建立醫(yī)療技術(shù)目錄，并根據(jù)醫(yī)院開展醫(yī)療技術(shù)狀況實行動態(tài)管理、分級分類管理、監(jiān)督評價和檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)應(yīng)按規(guī)定報批。 建立醫(yī)療技術(shù) 管理制 度，實行醫(yī)療技術(shù)分級分類管理。 【 C】 。 、二類醫(yī)療技術(shù)管理，實行分級分類管理。 ，二類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報送相應(yīng)的技術(shù)審核機構(gòu)審核和相關(guān)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。 。 、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報告。 。 【 B】符合“ C”，并 ，包括