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正文內(nèi)容

二級綜合醫(yī)院評審標準(20xx年版)實施細則醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進-文庫吧

2025-01-26 07:53 本頁面


【正文】 高風險診療技術(shù)目錄。 用追蹤管理,重點是高風險技術(shù)項目。 。 【 A】符合“ B”,并 職能部門有監(jiān)管,根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價,對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理,保障醫(yī)療安全。 ,并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù) 的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。 有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案,并組織實施。 【 C】 。 可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件(如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施)變異時,有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。 【 B】符合“ C”,并 。 。 【 A】符合“ B”,并 有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制。 有新技術(shù)準入與風險管理。 【 C】 、新項目準入管理制度,包 括立項、論證、審批等管理程序。 ,應(yīng)有保障患者安全措施和風險處臵預(yù)案。 【 B】符合“ C”,并 、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。 ,包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。 【 A】符合“ B”,并 職能部門有監(jiān)管,根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理,確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。 、法規(guī)和醫(yī)學倫 理原則,按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程 質(zhì)量管理,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán),簽署知情同意書,保護患者安全。 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序,充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 【 C】 。 、保障患者安全的措施和風險處臵預(yù)案。 。 ,簽署知情同意書。 【 B】符合“ C”,并 ,履行監(jiān)管職能。 、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。 【 A】符合“ B”,并 有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價,用以改進管理工作,有完整的檔案資料。 、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準 入制”,定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。 對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。(★) 【 C】 、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。 。 【 B】符合“ C”,并 ,根據(jù)監(jiān)管情況,定期更新授權(quán)項目。 、本崗位的管理要求。 為。 【 A】符合“ B”,并 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫,定期更新。 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準,對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。 【 C】 。 。 ,應(yīng)通過考評認定,根據(jù)分級管理原則,經(jīng)過職能部門審核批準。 、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。 【 B】符合“ C”,并 ≥ 95%。 ,評價監(jiān)管授權(quán)情況。 【 A】符合“ B”,并 有授權(quán)管理的檔案資料可證實,每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(可選,縣醫(yī)院為必選 ) 評審標準 評 價 要 點 責任部門 協(xié)助部門 工作組 《外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理,作 為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目,規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一;有開展工作所必 要的組織體系與明確的職責,建立部門協(xié)調(diào)工作機制。 按照《外科 10個病種縣 醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理,有工作組織體系,將實施“臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一,有協(xié)調(diào)機制。 【 C】 施小組并履行相應(yīng)的職責。 《外 科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。 、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 。 【 B】符合“ C”,并 明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關(guān)科室職責與分工,有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。 【 A】符合“ B”,并 有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。 ,以常見病、多發(fā)病為重點,參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則,制定本院執(zhí)行文件,實施教育培訓。 遵照循證醫(yī)學原則,結(jié)合本院實際,制定本院執(zhí)行文件,實施教育培訓。 【 C】 《外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,作為參照路徑,各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇, 應(yīng)實行不少于 5個病種的臨床路徑管理。 ( 1)第一診斷為腹股溝疝( ICD10: ,)行擇期手術(shù)治療( ICD9CM3: )。 ( 2)第一診斷為急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性)( ICD10: )行闌尾切除術(shù)。 ( 3)第一診斷為下肢靜脈曲張( ICD10: I83)行手術(shù)治療( ICD9CM3:)。 ( 4)第一診斷為膽總管結(jié)石( ICD10: )行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。 ( 5)第一診斷為良 性前列腺增生( ICD10: N40)行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)( TURP)術(shù)( ICD9CM3: )。 ( 6)第一診斷為腎結(jié)石( ICD10: ,)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)( PCNL)( ICD9CM3: )。 ( 7)第一診斷為股骨干骨折( ICD10: ) 行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)( ICD9CM3: )。 ( 8)第一診斷為腰椎間盤突出癥( ICD10: ↑ */↑ */)行椎間盤切除術(shù)( ICD9CM3: )。 ( 9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折( ICD10: )行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù),碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。 ( 10)第一診斷為高血壓腦出血( ICD10: )行開顱血腫清除術(shù)( ICD9CM3: )。 。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核,包括患者的知情同意。 【 B】符合“ C”,并 按照衛(wèi)生部《外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求,作為參照路徑,各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇,應(yīng)實行不少于 7個病種的臨床路徑管理。 【 A】符合“ B”,并 單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。 ,監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。 建立臨床路徑與單病種 質(zhì)量管理信息平臺,定期 【 C】 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。 【 B】符合“ C”,并 職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時,記 錄實施中存在的問題與缺陷,并進行總結(jié)分析,提出改進意見與措施。 召開聯(lián)席會議,總結(jié)分析 并不斷改進臨床路徑與 單病種質(zhì)量管理。 【 A】符合“ B”,并 。 ,有改進的具 體措施。 ,定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、 藥品費用、出院 30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安 全指標進行統(tǒng)計分析。 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例,將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測 范圍。 【 C】 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序,至少滿足本細則第七章有關(guān)監(jiān)測指標要求。 “臨床路徑”的病例,有將平均住院日 、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。 【 B】符合“ C”,并 每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。 【 A】符合“ B”,并 對符合進入臨床路徑標準的患者達到 入組率不低于 80%,入組完成率不低于 70%。 ??偨Y(jié)分析影響病種 實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查,總結(jié)分析 影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 【 C】 。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。 “臨床路徑與 單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控。 【 B】符合“ C”,并 每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。 【 A】符合“ B”,并 院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 ,做到正確、 可靠、及時。 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。(可選,縣醫(yī)院必選) 【 C】 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 【 B】符合“ C”,并 信息準確、可追溯,相關(guān)措施落實到位。 【 A】符合“ B”,并 每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標,均有執(zhí)行力評價記錄單。 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。(可選,縣醫(yī)院必選) 【 C】 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。 【 B】符合“ C”,并 ,無漏報與不報,尤其是死亡病例。 。 【 A】符合“ B”,并 抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷,做到上報信息正確、可靠、及時,無“選報”現(xiàn)象。
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