【正文】 高風險診療技術(shù)目錄。 用追蹤管理，重點是高風險技術(shù)項目。 。 【 A】符合“ B”，并 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管結(jié)果的評價，對醫(yī)療技術(shù)分級、準入、中止有動態(tài)管理，保障醫(yī)療安全。 ，并組織實施。對新開展醫(yī)療技術(shù) 的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性等情況進行全程追蹤管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風險。 有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制和醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案，并組織實施。 【 C】 。 可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時，有中止實施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。 【 B】符合“ C”，并 。 。 【 A】符合“ B”，并 有醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制。 有新技術(shù)準入與風險管理。 【 C】 、新項目準入管理制度，包 括立項、論證、審批等管理程序。 ，應(yīng)有保障患者安全措施和風險處臵預(yù)案。 【 B】符合“ C”，并 、新項目的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟性進行全程追蹤管理與隨訪評價。 ，包括項目階段總結(jié)與監(jiān)管資料。 【 A】符合“ B”，并 職能部門有監(jiān)管，根據(jù)監(jiān)管評價。實施動態(tài)管理，確定新技術(shù)中止或轉(zhuǎn)入常規(guī)技術(shù)。 、法規(guī)和醫(yī)學倫 理原則，按規(guī)定審批。在科研過程中實行全程 質(zhì)量管理，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書，保護患者安全。 有臨床科研項目中使用醫(yī)療技術(shù)的管理制度與審批程序，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)。 【 C】 。 、保障患者安全的措施和風險處臵預(yù)案。 。 ，簽署知情同意書。 【 B】符合“ C”，并 ，履行監(jiān)管職能。 、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理要求。 【 A】符合“ B”，并 有全程追蹤、階段總結(jié)和結(jié)題的效果評價，用以改進管理工作，有完整的檔案資料。 、介入、麻醉等高風險技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準 入制”，定期進行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。 對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（★） 【 C】 、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。 。 【 B】符合“ C”，并 ，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。 、本崗位的管理要求。 為。 【 A】符合“ B”，并 有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。 建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標準，對資格許可授權(quán)實施動態(tài)管理。 【 C】 。 。 ，應(yīng)通過考評認定，根據(jù)分級管理原則，經(jīng)過職能部門審核批準。 、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。 【 B】符合“ C”，并 ≥ 95%。 ，評價監(jiān)管授權(quán)情況。 【 A】符合“ B”，并 有授權(quán)管理的檔案資料可證實，每二年一次的能力與質(zhì)量安全再評價、再授權(quán)的工作制度已經(jīng)得到履行。 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選 ） 評審標準 評 價 要 點 責任部門 協(xié)助部門 工作組 《外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，作 為推動醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的重點項目，規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一；有開展工作所必 要的組織體系與明確的職責，建立部門協(xié)調(diào)工作機制。 按照《外科 10個病種縣 醫(yī)院版臨床路徑》要求開展臨床路徑、單病種質(zhì)量管理，有工作組織體系，將實施“臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理”工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機制。 【 C】 施小組并履行相應(yīng)的職責。 《外 科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，有臨床路徑實施的相關(guān)制度與程序明示。 、成為質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。 。 【 B】符合“ C”，并 明確醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥學等相關(guān)科室職責與分工，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機制。 【 A】符合“ B”，并 有事實與記錄證實“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作”是由院長或業(yè)務(wù)副院長主持下實施的。 ，以常見病、多發(fā)病為重點，參照衛(wèi)生部發(fā)布的臨床路徑與單 病種質(zhì)量管理文件、遵照循證醫(yī)學原則，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。 遵照循證醫(yī)學原則，結(jié)合本院實際，制定本院執(zhí)行文件，實施教育培訓。 【 C】 《外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇， 應(yīng)實行不少于 5個病種的臨床路徑管理。 （ 1）第一診斷為腹股溝疝（ ICD10： ,）行擇期手術(shù)治療（ ICD9CM3： ）。 （ 2）第一診斷為急性闌尾炎（單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性）（ ICD10： ）行闌尾切除術(shù)。 （ 3）第一診斷為下肢靜脈曲張（ ICD10： I83）行手術(shù)治療（ ICD9CM3：）。 （ 4）第一診斷為膽總管結(jié)石（ ICD10： ）行膽總管切開取石術(shù)+T管引流術(shù)。 （ 5）第一診斷為良 性前列腺增生（ ICD10： N40）行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（ TURP）術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 6）第一診斷為腎結(jié)石（ ICD10： ,）行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（ PCNL）（ ICD9CM3： ）。 （ 7）第一診斷為股骨干骨折（ ICD10： ） 行股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 8）第一診斷為腰椎間盤突出癥（ ICD10： ↑ */↑ */）行椎間盤切除術(shù)（ ICD9CM3： ）。 （ 9）第一診斷為凹陷性顱骨骨折（ ICD10： ）行開顱顱骨骨折撬起復(fù)位術(shù)，碎骨片清除術(shù)或骨折復(fù)位固定術(shù)。 （ 10）第一診斷為高血壓腦出血（ ICD10： ）行開顱血腫清除術(shù)（ ICD9CM3： ）。 。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。 【 B】符合“ C”，并 按照衛(wèi)生部《外科 10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》要求，作為參照路徑，各醫(yī)院結(jié)合實際情況進行臨床路徑病種的選擇，應(yīng)實行不少于 7個病種的臨床路徑管理。 【 A】符合“ B”，并 單病種覆蓋病種應(yīng)包含本細則第七章第三節(jié)所列的五個單病種。 ，監(jiān)控臨床路徑應(yīng)用與變異情況。 建立臨床路徑與單病種 質(zhì)量管理信息平臺，定期 【 C】 臨床路徑與單病種質(zhì)量信息的管理平臺。 【 B】符合“ C”，并 職能部門及臨床科室、醫(yī)技科室、藥劑科負責人履行本部門管理職能有時，記 錄實施中存在的問題與缺陷，并進行總結(jié)分析，提出改進意見與措施。 召開聯(lián)席會議，總結(jié)分析 并不斷改進臨床路徑與 單病種質(zhì)量管理。 【 A】符合“ B”，并 。 ，有改進的具 體措施。 ，定期對進入臨床路徑患者進行平均住院日、住院費用、 藥品費用、出院 30天內(nèi)再住院率、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等質(zhì)量與安 全指標進行統(tǒng)計分析。 對執(zhí)行“臨床路徑”的病例，將平均住院日、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測 范圍。 【 C】 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進行監(jiān)測的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本細則第七章有關(guān)監(jiān)測指標要求。 “臨床路徑”的病例，有將平均住院日 、診療效果、 30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標列入監(jiān)測范圍的規(guī)定與程序。 【 B】符合“ C”，并 每季度對監(jiān)測信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。 【 A】符合“ B”，并 對符合進入臨床路徑標準的患者達到 入組率不低于 80%，入組完成率不低于 70%。 ?？偨Y(jié)分析影響病種 實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 對執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進行滿意度調(diào)查，總結(jié)分析 影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 【 C】 。 “臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進行療效、費用及成本進行衛(wèi)生經(jīng)濟學分析評估。 “臨床路徑與 單病種質(zhì)量管理”的依從性進行監(jiān)控。 【 B】符合“ C”，并 每季度對相關(guān)信息進行匯總與分析。提出持續(xù)改進措施。 【 A】符合“ B”，并 院領(lǐng)導(dǎo)總結(jié)分析影響病種實施臨床路徑的因素 ,不斷完善和改進路徑標準。 ，做到正確、 可靠、及時。 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。（可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 有單病種質(zhì)量指標信息臺賬。 【 B】符合“ C”，并 信息準確、可追溯，相關(guān)措施落實到位。 【 A】符合“ B”，并 每份符合第七章第三節(jié)列出病種的指標，均有執(zhí)行力評價記錄單。 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。（可選，縣醫(yī)院必選） 【 C】 專人負責上報單病種質(zhì)量信息。 【 B】符合“ C”，并 ，無漏報與不報，尤其是死亡病例。 。 【 A】符合“ B”，并 抽查評審前一年內(nèi)的住院病歷，做到上報信息正確、可靠、及時，無“選報”現(xiàn)象。