【正文】 方案，不得分。無配置原則，或每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù)＞10人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣1分，有執(zhí)行方案。，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。未實(shí)施分級(jí)管理或無崗位職責(zé)，不得分。，制定并落實(shí)分級(jí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求。查閱相關(guān)資料。各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確并實(shí)行考核查閱相關(guān)資料。（5分），實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。（10分） ，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（6分），有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。護(hù)士不能提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，不得分；內(nèi)容不完整，酌情扣分（，最多扣2分。 。護(hù)士長未掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)，護(hù)士未掌握，；掌握不全面，酌情扣分（，最多扣2分）抽查2名護(hù)士現(xiàn)場考核（含1名護(hù)士長，原則上每個(gè)病區(qū)1人，共2個(gè)病區(qū)）。，提供康復(fù)和健康指導(dǎo)通過考核護(hù)士及護(hù)士長，評(píng)價(jià)護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作、提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)的能力。抽查2份相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開展?？浦嗅t(yī)特色護(hù)理，不得分；未提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)，每個(gè)病區(qū)扣3分。，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。（體現(xiàn)優(yōu)勢(shì)病種）現(xiàn)場抽查2個(gè)病區(qū)的相關(guān)資料。無會(huì)議記錄，不得分；協(xié)調(diào)機(jī)制落實(shí)不到位，扣1分。、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會(huì)議。查閱上年度相關(guān)資料。醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目少于2項(xiàng)，每科扣1 分。★，科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目不少于2項(xiàng)。查閱培訓(xùn)計(jì)劃及中級(jí)、初級(jí)護(hù)士技術(shù)檔案各2份。（2個(gè)數(shù)字）病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。 :1的要求。查閱相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。（7項(xiàng)）。（21分） 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。（22分） ：執(zhí)行《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》積極開展辨證施護(hù)。、處理程序 查閱相關(guān)資料。（4分） ，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)和藥害事件。 查閱相關(guān)資料。、中醫(yī)藥管理部門備案，藥學(xué)部門按照目錄進(jìn)行采購?！?0%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。、抗菌藥物分級(jí)管理制度，并檢查落實(shí)情況。 查閱相關(guān)資料。（11分） ★，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。 查閱上年度相關(guān)資料?！夺t(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定?！搬t(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)和藥品生產(chǎn)企業(yè)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。（8分） ，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱上年度相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。 查閱上年度相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。第二部分 綜合服務(wù)能力部分——第四章 藥事管理用藥安全——采購制度和流程、藥品適宜儲(chǔ)備藥品效期管理高危藥品管理易混淆藥品管理特殊藥品管理急救藥品管理退藥管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。，按規(guī)定報(bào)告中藥不良反應(yīng)。（10分） ，提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。（3分） 現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。注：2009年4月份之后購買的煎藥機(jī)必須達(dá)到二煎、先煎后下等要求。待煎藥物先行浸泡時(shí)間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時(shí)間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。（煎藥工作量）相適應(yīng)。 。注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。 注：質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對(duì)煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)檔案。（16分），嚴(yán)格煎藥的質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并隨機(jī)抽查評(píng)審前1個(gè)月的處方。小包裝中藥飲片——品種數(shù)量品種使用。5%以內(nèi)。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查10張毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方。，有保證質(zhì)量的管理制度和設(shè)施條件，做到定期養(yǎng)護(hù)。，記錄完整。（18分） ★，進(jìn)貨渠道符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。 查閱審查前2年相關(guān)資料。注：煎藥人員經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格是指經(jīng)過中醫(yī)藥管理部門、學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)院等部門培訓(xùn)后取得相應(yīng)資格。；√ 中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；√ 小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)?！?0平方米；中成藥調(diào)劑室面積≥40平方米。周轉(zhuǎn)庫和庫房可合并設(shè)置，但應(yīng)滿足工作需要。 （26分） 、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫、中藥煎藥室。 （2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。建議準(zhǔn)備相關(guān)備查資料時(shí)，按細(xì)則的條目分列。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分,扣完為止，不倒扣分?！敖⑹中g(shù)安全核查、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。但判定是否通過時(shí)，則按照核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%。核心指標(biāo)是否符合要求，以核心指標(biāo)說明為準(zhǔn)：≥60%，評(píng)分細(xì)則：“每低于標(biāo)準(zhǔn)（60%）1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。職工參與院務(wù)公開院務(wù)公開記錄職代會(huì)民主評(píng)議領(lǐng)導(dǎo)資料，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。工作制度與程序領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議記錄公開信息，在醫(yī)院內(nèi)部開展院務(wù)公開工作。（8分）、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。實(shí)地考查：保持在待用狀態(tài)監(jiān)管記錄（包括植入類耗材）和一次性使用無菌器械和低值耗材的采購記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。醫(yī)學(xué)裝備購置論證制度與決策程序醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度完整的檔案資料大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料使用人員資質(zhì)符合要求抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。（9分），制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。價(jià)格公示制度價(jià)格公示及時(shí)更新醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管規(guī)范價(jià)格監(jiān)管自查記錄收費(fèi)投訴記錄《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價(jià)格政策。決策機(jī)制和程序集體決策制度責(zé)任追究制度，降低運(yùn)行成本。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案實(shí)行權(quán)限分級(jí)管理安全監(jiān)管記錄落實(shí)國家信息安全等級(jí)保護(hù)制度信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)記錄 加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。 院長為核心的領(lǐng)導(dǎo)小組 定期召開信息化建設(shè)會(huì)議 專職機(jī)構(gòu)或?qū)Ｈ素?fù)責(zé) 管理制度及協(xié)調(diào)機(jī)制，有醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HMIS）并逐步完善。（7分），并制定中長期規(guī)劃和年度工作計(jì)劃。《許可證》登記范圍開展診療活動(dòng)診療活動(dòng)符合法律法規(guī)及規(guī)范要求醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度評(píng)審周期無群體性違規(guī)違紀(jì)事件或一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故★。（7分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗(yàn)。 報(bào)告制度 處理預(yù)案及工作流程，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。報(bào)告制度和工作流程醫(yī)師熟悉訪談2名醫(yī)師、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生?！拔＜敝怠惫芾碇贫扰c工作流程醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表定期對(duì)有效性進(jìn)行評(píng)估訪談護(hù)士、醫(yī)技各1人：檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)影像、心電圖等相關(guān)人員熟悉 “危急值”的檢驗(yàn)項(xiàng)目、相關(guān)制度和工作流程“危急值”報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告的醫(yī)護(hù)人員應(yīng)記錄患者識(shí)別信息、危急值內(nèi)容和報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄，醫(yī)師接獲危急值報(bào)告后應(yīng)及時(shí)追蹤、處置并記錄。手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記規(guī)定醫(yī)師了解訪談2名不同科室手術(shù)醫(yī)師“危急值” 報(bào)告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。（6分）★、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。轉(zhuǎn)科交接登記制度交接程序和身份識(shí)別措施交接記錄抽查兩組轉(zhuǎn)科交接記錄“腕帶”作為識(shí)別患者身份標(biāo)識(shí)。身份標(biāo)識(shí)制度兩個(gè)科室歸檔病歷5份★，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等核對(duì)患者身份（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。（1分）鼓勵(lì)制度和辦法經(jīng)費(fèi)、設(shè)施第二部分 二 患者安全，識(shí)別患者身份。(1分)制度保障、多發(fā)病相關(guān)的調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。（2分）承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)相關(guān)制度具體措施。 （訪談3名醫(yī)務(wù)人員）。（2分），定期對(duì)各級(jí)各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。應(yīng)急隊(duì)伍 中醫(yī)藥專家為主 人員構(gòu)成合理，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。院長是醫(yī)院應(yīng)急管理的第一責(zé)任人。主管職能部門醫(yī)院總值班職責(zé)和流程各部門、各科室負(fù)責(zé)人職責(zé)與任務(wù)訪談主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人），成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。有各部門、各科室負(fù)責(zé)人在應(yīng)急工作中的具體職責(zé)與任務(wù)。（2分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。（2分）。（）實(shí)地考查 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。制度完善“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參保患者對(duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。，加強(qiáng)投訴管理（3分）。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。實(shí)地考查“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范、急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。，急危重癥患者得到及時(shí)救治（3分）。、繳費(fèi)、取藥、候診秩序良好。 ,有完善的工作制度和流程。有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。（3分）基本要求和醫(yī)院服務(wù) 醫(yī)院服務(wù)持續(xù)改進(jìn)，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時(shí)間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項(xiàng)目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項(xiàng)目，或義診、健康咨詢、募捐等、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（4分）“以病人為中心”，服務(wù)宗旨、管理理念和管理措施體現(xiàn)醫(yī)院公益性，把維護(hù)人民群眾健康權(quán)益放在第一位。“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。建立數(shù)據(jù)庫原始資料。（10分）“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。實(shí)地考查設(shè)備清單、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。平臺(tái)建設(shè)滿足功能“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。工作計(jì)劃（前3年）具體措施抽查2項(xiàng)措施“治未病”服務(wù)平臺(tái)建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。（6分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)?！铩⒑蛟\區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。3名中醫(yī)類別醫(yī)師窗口、醫(yī)技、門診服務(wù)臺(tái)各1人。，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。建設(shè)方案并實(shí)施抽查2項(xiàng)措施。（6分）《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。查看人員檔案或?qū)W分記錄。按計(jì)劃和要求培訓(xùn)抽查2名醫(yī)師培訓(xùn)檔案 定期考核以中醫(yī)內(nèi)容為主。師承教育計(jì)劃(3年)具體措施抽查1項(xiàng)措施，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。 具體措施抽查1項(xiàng)措施（學(xué)科）帶頭人及繼承人選拔與激勵(lì)機(jī)制，并認(rèn)真組織實(shí)施。（20分）。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求?！?0%。經(jīng)過西學(xué)中培訓(xùn)是指臨床類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)過2年以上中醫(yī)藥知識(shí)和技能培訓(xùn)，有明確的教學(xué)計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)，有學(xué)習(xí)證明。(證明材料)說明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級(jí)主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)。院長應(yīng)經(jīng)過國家中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥政策和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。≥60%。（下同）護(hù)理人員系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)是指畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)；或畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識(shí)和技能崗位培訓(xùn)時(shí)間≥100學(xué)時(shí)。說明對(duì)該部分進(jìn)行檢查時(shí)，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)