【正文】 近一年指從檢查日開始往前倒推的一年；如無特殊要求，則不要求時(shí)限?！狈种禐?分，扣完為止?！本C合服務(wù)功能部分核心指標(biāo)判定：只有當(dāng)出現(xiàn)評(píng)分細(xì)則中不得分的情況時(shí)才認(rèn)為不符合要求，而不是得分為0就判定為不符合?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項(xiàng)指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項(xiàng)得分為0分，則不能判定為不合格。評(píng)價(jià)指標(biāo)、評(píng)價(jià)方法及評(píng)分細(xì)則互為參考，扣分項(xiàng)以評(píng)分細(xì)則為準(zhǔn)。 二級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則 藥事管理部分 李培紅 相關(guān)法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》《推廣應(yīng)用小包裝中藥飲片的通知》《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》《處方管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》《藥品不良反應(yīng)報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理辦法》第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能——第五章 中藥藥事管理中藥藥事管理—藥事管理與治療學(xué)委員會(huì)中藥遴選中藥使用的監(jiān)督、評(píng)價(jià)、指導(dǎo)、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。中藥房建設(shè)——部門設(shè)置設(shè)備設(shè)施面積人員培訓(xùn)《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。注：醫(yī)院未設(shè)中藥飲片庫房的，應(yīng)有具備資質(zhì)的供應(yīng)商提供飲片儲(chǔ)存服務(wù)，并簽訂質(zhì)量保證協(xié)議。，中藥飲片調(diào)劑室、中成藥調(diào)劑室、中藥煎藥室應(yīng)配備有效的通風(fēng)、除塵、防積水以及消防等設(shè)施。中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。注：1考察中成藥調(diào)劑室、中藥飲片調(diào)劑室面積是否與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)，可參考病人取藥等候時(shí)間是否過長(zhǎng)，調(diào)配是否及時(shí)，每日調(diào)配工作量是否過大等來進(jìn)行判定 2 中藥房的設(shè)備（器具）包括中藥儲(chǔ)存設(shè)備（器具）、中藥飲片調(diào)劑設(shè)備（器具）、中成藥調(diào)劑設(shè)備（器具）、中藥煎煮設(shè)備（器具）、臨方炮制設(shè)備（器具）。，應(yīng)當(dāng)有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員。煎藥室負(fù)責(zé)人應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；煎藥人員應(yīng)為中藥學(xué)專業(yè)人員或經(jīng)培訓(xùn)取得相應(yīng)資格的人員。，并組織實(shí)施。中藥飲片管理——采購驗(yàn)收養(yǎng)護(hù)毒性飲片、按麻醉藥管理飲片調(diào)劑《中藥飲片管理規(guī)范》。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、中藥入庫清單、評(píng)估記錄等）。 查閱上年度中藥飲片采購質(zhì)量管理制度及進(jìn)貨質(zhì)量驗(yàn)收記錄。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。、按麻醉藥品管理的中藥飲片管理符合國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)。，嚴(yán)格處方的審核和調(diào)劑復(fù)核，調(diào)劑復(fù)核率100%，每劑重量誤差應(yīng)在177。 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查1日中藥飲片處方和調(diào)劑后的中藥飲片處方20劑。（5分）小包裝中藥飲片少于300種，不得分；臨床未使用，扣3分中藥煎藥制度、SOP面積、布局、設(shè)施消毒、清潔煎藥記錄《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。查閱相關(guān)資料。，配備完善的煎藥設(shè)備設(shè)施和輔助用具，流程合理。查閱相關(guān)資料。工作區(qū)和生活區(qū)應(yīng)當(dāng)分開，工作區(qū)內(nèi)應(yīng)當(dāng)設(shè)有儲(chǔ)藏（藥）、前處理、煎煮、清洗等功能區(qū)域。煎藥設(shè)備設(shè)施、容器使用前應(yīng)確保清潔，有清潔規(guī)程和每日清潔記錄。查閱相關(guān)資料。，操作方法符合要求。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。調(diào)劑給付——資料處方訪談。中藥臨床藥學(xué)——臨床藥師配備中藥咨詢不良反應(yīng)報(bào)告中藥處方點(diǎn)評(píng)中藥合理用藥宣教，促進(jìn)安全與合理用藥。 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 查閱相關(guān)資料并抽查3份病歷。 查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。 查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。（12分） ，有固定的供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。 查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示?！疤厥夤芾硭幤贰惫芾淼挠嘘P(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。、病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。處方管理辦法——醫(yī)師簽字留樣處方規(guī)范（含麻精處方）處方點(diǎn)評(píng)和干預(yù)《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。 查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。 抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)?？咕幬锱R床應(yīng)用——藥事會(huì)抗菌藥物管理小組培訓(xùn)、考核納入考核實(shí)施細(xì)則、分級(jí)管理等制度使用指標(biāo)抗菌藥采購《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。 查閱相關(guān)資料，并抽查20張抗菌藥物處方。 查閱上年度相關(guān)資料。有特殊感染患者治療需使用本院采購目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購程序。安全性監(jiān)測(cè)——不良反應(yīng)和藥害事件報(bào)告藥害事件調(diào)查、處理程序，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。 查閱相關(guān)資料，并抽查3份病歷。二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審細(xì)則 護(hù)理部分解讀 第一部分中醫(yī)藥服務(wù)功能：中醫(yī)護(hù)理（60分）第二部分綜合服務(wù)能力：護(hù)理質(zhì)量管理（35分）第6章 中醫(yī)護(hù)理：參照《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。（17分） ：護(hù)士掌握本科常見病的中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和中醫(yī)護(hù)理基本操作，能夠提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。 從《指南》中挑選出，對(duì)開展中醫(yī)護(hù)理工作起到非常重要作用的內(nèi)容作為評(píng)價(jià)指標(biāo)。（23分）《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。無相關(guān)計(jì)劃和措施，不得分；措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、科護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確， 分。實(shí)地考查，并抽查近3個(gè)月護(hù)理人員排班表。，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。無計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求。抽查2個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。 。未開展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣1分。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于2個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個(gè)病種扣1分。抽查1個(gè)病區(qū)，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，每個(gè)病區(qū)訪談1名患者。，體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容。未體現(xiàn)辨證施護(hù)內(nèi)容，每份記錄扣2分。抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核（含1名護(hù)士長(zhǎng)，原則上每個(gè)病區(qū)1人，共2個(gè)病區(qū)）。按照護(hù)理操作百分制打分表進(jìn)行打分，每項(xiàng)操作得分≥85但90分，每人扣1分；≥80但85分，每人扣3 分；80分，每人扣5分。抽查2名護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)考核。）第5章 護(hù)理質(zhì)量管理，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施。（4分） ，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。（10分） 、消毒供應(yīng)中心（室）護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施。（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。管理體系不健全，扣1分；未按照標(biāo)準(zhǔn)配置各層次護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)不明確，扣1分；未對(duì)各層次護(hù)理管理者進(jìn)行考核，有相關(guān)工作方案。無逐步建立護(hù)理垂直管理體系的工作方案，不得分。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士。護(hù)士不知曉本崗位職責(zé)。 ，依據(jù)護(hù)理人員能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，體現(xiàn)護(hù)理人員能力與病人危重程度相符的原則查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱上年度相關(guān)資料。，有護(hù)理質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估。查閱相關(guān)資料，并考核2名護(hù)士。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問題及時(shí)反饋，并提出整改建議。未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，不得分；少于每月1次，扣1分。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況?！?0%?！耙圆∪藶橹行摹钡恼w護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。無實(shí)施方案，不得分；護(hù)理人員未掌握相關(guān)的知識(shí)，未結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。無常規(guī),不得分；護(hù)理措施不到位、記錄不完整，（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。不符合要求，每人扣1分。查閱相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考查。（室）建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，有護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè)的有關(guān)規(guī)定及措施，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。無相關(guān)制度不得分；不符合追溯要求，扣1分。第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能（650分項(xiàng)目分值條項(xiàng)目★ 85%一、發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施40412234二、隊(duì)伍建設(shè)100320185三、臨床科室建設(shè)17010314四、重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)100523285五、中藥藥事管理807221六、中醫(yī)護(hù)理60313151七、文化建設(shè)60411151八、”治未病”服務(wù)40412（21分） ≥5個(gè)（內(nèi)科、外科等），醫(yī)技科室≥3個(gè)(藥學(xué)部、檢驗(yàn)科、放射科）。 ★，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。 實(shí)地考察。醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療科目名錄中醫(yī)專業(yè)命名：內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、腫瘤科、骨傷科、肛腸科、老年病科、針灸科、推拿科、康復(fù)科、急診科、預(yù)防保健科中醫(yī)臟腑名稱命名：心病科、肝病科、脾胃病科、腎病科、腦病科以疾病、癥狀名稱命名：中風(fēng)病科、哮喘病科、糖尿病科、血液病科、風(fēng)濕病科、燒傷科、瘡瘍科、創(chuàng)傷科、咳嗽科注意“中心”、“國(guó)醫(yī)堂”：省級(jí)中醫(yī)藥管理部門核準(zhǔn)。注意科室名稱不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）消化科（中心）風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）泌尿科（中心）外科二級(jí)分科應(yīng)命名為外一、外二、外三……，不得出現(xiàn)其他命名。（27分）、病房、急診的設(shè)置、設(shè)施符合相關(guān)要求。，科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、學(xué)術(shù)帶頭人或?qū)W科帶頭人、學(xué)術(shù)繼承人配備滿足科室建設(shè)與管理的需要。 。 （2011年度報(bào)表） 臨床科室建設(shè)與管理指南(26個(gè))總則：二級(jí)以上中醫(yī)醫(yī)院按照?qǐng)?zhí)行基本條件 有條件的二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院—病房、設(shè)備人員隊(duì)伍 科主任— 10年、中級(jí)以上職稱 護(hù)士長(zhǎng)—護(hù)師以上服務(wù)技術(shù)：診療能力中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（26）（第十一條或十二條）90%（1）：針灸科 80%（1）：推拿科 70%（19）：婦科、兒科 、皮膚科 、耳鼻咽喉科 、腫瘤科 、肛腸科 、脾胃病科 、腦病科 、血液病科 、腎病科 、內(nèi)分泌病科 、風(fēng)濕病科 、老年病科 、肝病科 、外科 、感染性疾病科 、重癥醫(yī)學(xué)科 、康復(fù)科、預(yù)防保健科 60%（5）：骨傷科 、肺病科 、心血管病科 、神志病科 、急診科 中醫(yī)特色服務(wù)項(xiàng)目（第二十五、或第二十六、或第二十七）4項(xiàng)：血液病科5項(xiàng)：急診科、心血管病科、風(fēng)濕病科、肝病科6項(xiàng)：腫瘤科、骨傷科、腎病科7項(xiàng)：推拿科、脾胃病科、感染性疾病科8項(xiàng)：皮膚科、肺病科、內(nèi)分泌病科、腦病科、 老年病科、神志病科9項(xiàng)：兒科、針灸科10項(xiàng)：婦科、肛腸科15項(xiàng)：眼科17項(xiàng)：耳鼻咽喉科18項(xiàng)：外科第三章 臨床科室建設(shè)（170分）3評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。 （中醫(yī)內(nèi)容、討論記錄，疑難討論本、病歷）。 檢查病歷5份上級(jí)醫(yī)師辨證分析、治療法則、處方、用藥要點(diǎn)講解記錄糾正下級(jí)醫(yī)師診療缺陷第三章 臨床科室建設(shè)（170分）4評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。 查閱3個(gè)病種診療方案及其他相關(guān)資料?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。中西醫(yī)病名：中醫(yī)病名（西醫(yī)病名）診斷：中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)明確治療：①理法方藥完整；②中醫(yī)特色療法、中醫(yī)綜合治療方法運(yùn)用、老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)；③中醫(yī)診療設(shè)備、適宜技術(shù)、醫(yī)院制劑、中成藥、現(xiàn)代技術(shù)、科研成果難點(diǎn)分析：難點(diǎn)是指西醫(yī)目前尚無解決方法、中醫(yī)有治療優(yōu)勢(shì)和解決可能 療效評(píng)價(jià)：主要癥狀、體征、理化指標(biāo)改善 體現(xiàn)中醫(yī)臨床思維且規(guī)范、可行人：科室負(fù)責(zé)人、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師內(nèi)容：抽查一個(gè)診療方案掌握?？评^續(xù)教育情況第三章 臨床科室建設(shè)（170分）6評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法、總結(jié)及評(píng)估，優(yōu)化診療方案。優(yōu)化診療方案：對(duì)診療方案進(jìn)行更新和修訂。 查閱相關(guān)資料，抽查10份手術(shù)病歷（應(yīng)包含3個(gè)常見病種）。未抽查到手術(shù)科室，從醫(yī)院手術(shù)科室中檢查2個(gè)手術(shù)科室圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案及各5份手術(shù)病歷病名/手術(shù)名稱是否采用圍手術(shù)期中醫(yī)診療方案第三章 臨床科室建設(shè)（170分）7評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法。（14分），并制定實(shí)施方案。（路徑表單） 第三章 臨床科室建設(shè)（170分）8評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》,中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。 抽查近1年度歸檔病歷10份。 ?！吨兴幪幏礁?