【正文】 相關(guān)資料。、藥劑、后勤等相關(guān)部門支持開展中醫(yī)護(hù)理工作的協(xié)調(diào)機(jī)制，并定期（至少每年1次）召開會議。醫(yī)院未開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作，不得分；科室開展中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項目少于2項，每科扣1 分。查閱培訓(xùn)計劃及中級、初級護(hù)士技術(shù)檔案各2份。 :1的要求。查閱相關(guān)資料并抽查1項措施的落實情況。（21分） 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護(hù)理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護(hù)理工作。、處理程序 查閱相關(guān)資料。 查閱相關(guān)資料。≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時間≤2小時）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱相關(guān)資料。 查閱上年度相關(guān)資料。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。（8分） ，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。 查閱相關(guān)資料，并實地考查。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。，按規(guī)定報告中藥不良反應(yīng)。（3分） 現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據(jù)方劑的功能主治和藥物的功效確定。 注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應(yīng)當(dāng)根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)模和煎藥量合理配置。注：質(zhì)量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)定期（每季度至少一次）對煎藥工作質(zhì)量進(jìn)行評估、檢查，征求醫(yī)護(hù)人員和住院病人意見，并建立質(zhì)量控制、監(jiān)測檔案。 查閱相關(guān)資料，實地考查，并隨機(jī)抽查評審前1個月的處方。5%以內(nèi)。，記錄完整。 查閱審查前2年相關(guān)資料。；√ 中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；√ 小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格； 查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明資料。（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。周轉(zhuǎn)庫和庫房可合并設(shè)置，但應(yīng)滿足工作需要。 （2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則各指標(biāo)評分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分,扣完為止，不倒扣分。但判定是否通過時，則按照核心指標(biāo)判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達(dá)到60%。職工參與院務(wù)公開院務(wù)公開記錄職代會民主評議領(lǐng)導(dǎo)資料，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標(biāo)體系，實施社會評價活動。（8分）、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。醫(yī)學(xué)裝備購置論證制度與決策程序醫(yī)學(xué)裝備檔案管理制度完整的檔案資料大型設(shè)備單機(jī)成本核算資料使用人員資質(zhì)符合要求抽查2種大型設(shè)備（CT、MRI、X光機(jī)、超聲診斷儀等）的設(shè)備檔案、裝備許可證和使用人員資質(zhì)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。價格公示制度價格公示及時更新醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范價格監(jiān)管自查記錄收費投訴記錄《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標(biāo)法》及政府采購相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關(guān)價格政策。加強(qiáng)信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)信息系統(tǒng)安全措施和應(yīng)急處理預(yù)案實行權(quán)限分級管理安全監(jiān)管記錄落實國家信息安全等級保護(hù)制度信息系統(tǒng)運(yùn)行維護(hù)記錄 加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。（7分），并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。（7分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度校驗。報告制度和工作流程醫(yī)師熟悉訪談2名醫(yī)師、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。手術(shù)部位識別標(biāo)示制度與工作流程規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記規(guī)定醫(yī)師了解訪談2名不同科室手術(shù)醫(yī)師“危急值” 報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。轉(zhuǎn)科交接登記制度交接程序和身份識別措施交接記錄抽查兩組轉(zhuǎn)科交接記錄“腕帶”作為識別患者身份標(biāo)識。（1分）鼓勵制度和辦法經(jīng)費、設(shè)施第二部分 二 患者安全，識別患者身份。（2分）承擔(dān)培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)相關(guān)制度具體措施。（2分），定期對各級各類人員進(jìn)行培訓(xùn)。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。主管職能部門醫(yī)院總值班職責(zé)和流程各部門、各科室負(fù)責(zé)人職責(zé)與任務(wù)訪談主管職能部門負(fù)責(zé)人、科室負(fù)責(zé)人和總值班各1人），成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。（2分），能承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。（）實地考查 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權(quán)利。其他科室接到急診科會診申請后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時間內(nèi)進(jìn)行急診會診。，急危重癥患者得到及時救治（3分）。 ,有完善的工作制度和流程。，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設(shè)施。扶貧、防病、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)援助項目，或義診、健康咨詢、募捐等、農(nóng)村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。建立數(shù)據(jù)庫原始資料。實地考查設(shè)備清單、服務(wù)規(guī)范和技術(shù)操作規(guī)范。工作計劃（前3年）具體措施抽查2項措施“治未病”服務(wù)平臺建設(shè)基本規(guī)范，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺?！?、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識。3名中醫(yī)類別醫(yī)師窗口、醫(yī)技、門診服務(wù)臺各1人。、提供中醫(yī)藥服務(wù)的總體定位。（6分）《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。按計劃和要求培訓(xùn)抽查2名醫(yī)師培訓(xùn)檔案師承教育計劃(3年)具體措施抽查1項措施，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓(xùn)。（20分）。≥60%。(證明材料)說明醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子是指上級主管部門任命的黨政領(lǐng)導(dǎo)?！?0%。說明對該部分進(jìn)行檢查時，除查看提供的相關(guān)證明材料外，還應(yīng)現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。（50分）★（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。專門部門或?qū)Ｈ素?fù)責(zé)相關(guān)人員熟悉基層指導(dǎo)工作★ 能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達(dá)到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標(biāo)要求。 考核指標(biāo) 實施,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結(jié)果體現(xiàn)在科室分配方案中。 定期調(diào)研分析 針對性措施 抽查2項措施（包括中醫(yī)類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例、中藥人員占藥學(xué)人員比例、中藥處方占處方比例、飲片處方占處方總數(shù)比例等）定期（至少每年一次）進(jìn)行考核、分析。（4分）發(fā)展戰(zhàn)略中長期規(guī)劃： 中醫(yī)為主方向原始資料2項措施，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。 醫(yī)院管理（40分）總體說明本細(xì)則所有指標(biāo)均為必查指標(biāo)，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。 醫(yī)療質(zhì)量（170分） 藥事管理（35分） 護(hù)理質(zhì)量管理（35分） 醫(yī)院管理（40分）二級中醫(yī)醫(yī)院分等標(biāo)準(zhǔn)二級甲等中醫(yī)醫(yī)院：總分≥900分；第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；第二部分得分≥300分；核心指標(biāo)全部符合要求。 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 患者安全（30分） 基本要求和醫(yī)院服務(wù)（40分） 患者安全（30分）一 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標(biāo)，重在提高中醫(yī)臨床療效。 具體措施 資金投入 落實措施(至少每年一次)，并制訂針對性措施。 資料、訪談有關(guān)人員 鼓勵和考核制度 系統(tǒng)完整 實施★。院長目標(biāo)責(zé)任制醫(yī)院年度工作計劃確定的對口支援單位鼓勵措施、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥業(yè)務(wù)指導(dǎo)。建立視頻平臺參加視頻會議、交流、培訓(xùn)與會診活動二 隊伍建設(shè)。（培訓(xùn)時間≥100學(xué)時）的比例≥70%。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院?；蛑嗅t(yī)護(hù)理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進(jìn)院三年內(nèi)接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓(xùn)時間≥100學(xué)時的人數(shù)，分母為護(hù)理人員總數(shù)（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總?cè)藬?shù)比例≥60%，同時應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求?？浦魅谓?jīng)過中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓(xùn)。、護(hù)理、科研、教育等主要職能部門負(fù)責(zé)人（包括正、副職負(fù)責(zé)人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員的比例≥60%。，并認(rèn)真組織實施。選拔和激勵機(jī)制組織落實訪談相關(guān)人員，制定師承教育計劃和具體措施。按計劃和要求培訓(xùn)抽查2名醫(yī)師培訓(xùn)檔案“三基”培訓(xùn)。開展培訓(xùn)并考核現(xiàn)場考核3名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，考評記錄完整技術(shù)檔案有中醫(yī)內(nèi)容抽查2名中醫(yī)人員技術(shù)檔案七 文化建設(shè)。（12分）。（19分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（23分）?！爸挝床　狈?wù)內(nèi)容明確的發(fā)展目標(biāo)“治未病”服務(wù)的工作計劃，明確具體措施，并組織實施。“治未病”服務(wù)需要。提供服務(wù)流程合理原始資料。（7分）“治未病”服務(wù)技術(shù)（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。（9分）。，完善患者入院、出院、轉(zhuǎn)科服務(wù)管理工作制度和標(biāo)準(zhǔn)。 ，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。，公開基本醫(yī)療保障支付項目?；颊咄对V處理記錄、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。專門部門 定期監(jiān)督檢查總結(jié)分析 信息登記完整、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的履職要求。、外和院內(nèi)各部門、各科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制，有明確的協(xié)調(diào)部門和協(xié)調(diào)人。（1分）應(yīng)急指揮系統(tǒng)應(yīng)急預(yù)案應(yīng)急響應(yīng)機(jī)制專項預(yù)案不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。基本要求和醫(yī)院服務(wù) 臨床醫(yī)學(xué)教育（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。（1分）相關(guān)制度開展調(diào)查研究，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費、條件與設(shè)施。查對制度實地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術(shù)等（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。手術(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程手術(shù)安全核查記錄抽查5份三步安全核查記錄三步安全核查：麻醉前 手術(shù)開始前 術(shù)后離開手術(shù)室前 手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士三方，對涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時，對手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。抽查5項“危急值”處理記錄記錄完整：復(fù)核確認(rèn) 報告流程 醫(yī)生追蹤、處置（不良）事件的制度和工作流程。 壓瘡風(fēng)險評估與報告制度 診療及護(hù)理規(guī)范 訪談2名護(hù)士第二部分 六 醫(yī)院管理 依法開展執(zhí)業(yè)活動。制定衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整實習(xí)生、研究生、進(jìn)修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整抽查5名專業(yè)技術(shù)人員，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。 實地考查，實行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。成本核算制度實施方案和流程專(兼)職成本核算員科室成本核算，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復(fù)核制度。醫(yī)學(xué)裝備管理部門工作制度與崗位職責(zé)管理部門會議記錄抽查2份50萬元以上設(shè)備購置計劃、論證和審批程序抽查2個重點科室重點設(shè)備保養(yǎng)維修記錄《大型醫(yī)用設(shè)備配置與使用管理辦法》，加強(qiáng)大型醫(yī)用設(shè)備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術(shù)適宜的醫(yī)療設(shè)備；建立大型設(shè)備使用人員持證上崗制度。管理制度與程序采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄不良事件監(jiān)測與報告制度及程序監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，積極開展醫(yī)院社會評價。院務(wù)公開內(nèi)容符合要求院務(wù)公開投訴信箱，積極參與院務(wù)公開。”分值為7分，扣完為止?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g(shù)安全、風(fēng)險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標(biāo)不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項得分為0分，則不能判定為不合格。 二級醫(yī)院等級評審細(xì)則 藥事管理部分 李培紅 相關(guān)法規(guī)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》《推廣應(yīng)用小包裝中藥飲片的通知》《關(guān)于中藥飲片處方用名和調(diào)劑給付有關(guān)問題的通知》《處方管