【正文】 相關資料。、藥劑、后勤等相關部門支持開展中醫(yī)護理工作的協(xié)調機制，并定期（至少每年1次）召開會議。醫(yī)院未開展中醫(yī)護理技術操作，不得分；科室開展中醫(yī)護理技術項目少于2項，每科扣1 分。查閱培訓計劃及中級、初級護士技術檔案各2份。 :1的要求。查閱相關資料并抽查1項措施的落實情況。（21分） 《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)護理工作指南（試行）》開展中醫(yī)護理工作。、處理程序 查閱相關資料。 查閱相關資料。≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術時間≤2小時）預防性抗菌藥物使用率≤30%。 查閱相關資料。 查閱上年度相關資料。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。（8分） ，醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。 查閱相關資料，并抽查3個科室（含急診科、手術室）。 查閱相關資料，并實地考查。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備。，按規(guī)定報告中藥不良反應。（3分） 現(xiàn)場抽查10種中藥飲片的調劑給付（查閱相關資料，現(xiàn)場訪談醫(yī)師和藥房人員）。待煎藥物先行浸泡時間不少于30分鐘，每劑藥一般煎煮2次，煎煮時間根據方劑的功能主治和藥物的功效確定。 注：布局合理是指煎藥室的房屋和面積應當根據本醫(yī)療機構的規(guī)模和煎藥量合理配置。注：質量控制、監(jiān)測工作是指藥劑科負責人應當定期（每季度至少一次）對煎藥工作質量進行評估、檢查，征求醫(yī)護人員和住院病人意見，并建立質量控制、監(jiān)測檔案。 查閱相關資料，實地考查，并隨機抽查評審前1個月的處方。5%以內。，記錄完整。 查閱審查前2年相關資料。；√ 中藥飲片調劑復核人員應具有主管中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格；√ 小包裝飲片的復核人員應具有中藥師以上專業(yè)技術職務任職資格； 查閱本年度人事檔案及相關證明資料。（器具）應當與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務需求相適應。周轉庫和庫房可合并設置，但應滿足工作需要。 （2分）查閱評審前3年相關資料。評審標準實施細則各指標評分只在指標分數(shù)范圍內扣分,扣完為止，不倒扣分。但判定是否通過時，則按照核心指標判定的要求“中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例≥60%；或中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總數(shù)的比例未達到60%。職工參與院務公開院務公開記錄職代會民主評議領導資料，制定醫(yī)院社會滿意度測評指標體系，實施社會評價活動。（8分）、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論，集體決策并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工監(jiān)督。醫(yī)學裝備購置論證制度與決策程序醫(yī)學裝備檔案管理制度完整的檔案資料大型設備單機成本核算資料使用人員資質符合要求抽查2種大型設備（CT、MRI、X光機、超聲診斷儀等）的設備檔案、裝備許可證和使用人員資質，建立全院應急調配機制。價格公示制度價格公示及時更新醫(yī)院內部醫(yī)藥價格監(jiān)管規(guī)范價格監(jiān)管自查記錄收費投訴記錄《中華人民共和國政府采購法》、《中華人民共和國招投標法》及政府采購相關規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購制度和相關價格政策。加強信息系統(tǒng)運行維護信息系統(tǒng)安全措施和應急處理預案實行權限分級管理安全監(jiān)管記錄落實國家信息安全等級保護制度信息系統(tǒng)運行維護記錄 加強財務與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經濟運行。（7分），并制定中長期規(guī)劃和年度工作計劃。（7分）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》，按照中醫(yī)藥管理部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，按照規(guī)定申請醫(yī)療機構年度校驗。報告制度和工作流程醫(yī)師熟悉訪談2名醫(yī)師、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。手術部位識別標示制度與工作流程規(guī)范統(tǒng)一的標記規(guī)定醫(yī)師了解訪談2名不同科室手術醫(yī)師“危急值” 報告制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。轉科交接登記制度交接程序和身份識別措施交接記錄抽查兩組轉科交接記錄“腕帶”作為識別患者身份標識。（1分）鼓勵制度和辦法經費、設施第二部分 二 患者安全，識別患者身份。（2分）承擔培養(yǎng)基層醫(yī)療機構中醫(yī)藥人才的指令性任務相關制度具體措施。（2分），定期對各級各類人員進行培訓。，人員構成合理，職責明確。主管職能部門醫(yī)院總值班職責和流程各部門、各科室負責人職責與任務訪談主管職能部門負責人、科室負責人和總值班各1人），成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立應急隊伍，落實責任，建立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。（2分），能承擔突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和防控工作。（）實地考查 執(zhí)行《無煙醫(yī)療機構標準（試行）》及《關于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。，保障患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風險等具有知情選擇的權利和參?；颊邔︶t(yī)療保障制度支付項目的知情同意權利。其他科室接到急診科會診申請后，應當在規(guī)定時間內進行急診會診。，急危重癥患者得到及時救治（3分）。 ,有完善的工作制度和流程。，就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無障礙設施。扶貧、防病、促進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)項目及邊遠地區(qū)醫(yī)療服務援助項目，或義診、健康咨詢、募捐等、農村基層培養(yǎng)衛(wèi)生人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。建立數(shù)據庫原始資料。實地考查設備清單、服務規(guī)范和技術操作規(guī)范。工作計劃（前3年）具體措施抽查2項措施“治未病”服務平臺建設基本規(guī)范，合理設置和建設“治未病”服務平臺?！?、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術語，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關知識。3名中醫(yī)類別醫(yī)師窗口、醫(yī)技、門診服務臺各1人。、提供中醫(yī)藥服務的總體定位。（6分）《關于加強中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設的指導意見》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設指南》等相關文件要求。按計劃和要求培訓抽查2名醫(yī)師培訓檔案師承教育計劃(3年)具體措施抽查1項措施，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育與培訓。（20分）?！?0%。(證明材料)說明醫(yī)院領導班子是指上級主管部門任命的黨政領導?！?0%。說明對該部分進行檢查時，除查看提供的相關證明材料外，還應現(xiàn)場抽查部分值班人員的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，以驗證其材料的真實性。（50分）★（含執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師）占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例≥60%。專門部門或專人負責相關人員熟悉基層指導工作★ 能發(fā)揮基層中醫(yī)藥工作龍頭作用，所在區(qū)縣基層中醫(yī)藥工作達到《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）明確提出的4項中醫(yī)藥工作指標要求。 考核指標 實施,將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效情況的考核結果體現(xiàn)在科室分配方案中。 定期調研分析 針對性措施 抽查2項措施（包括中醫(yī)類別醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師比例、中藥人員占藥學人員比例、中藥處方占處方比例、飲片處方占處方總數(shù)比例等）定期（至少每年一次）進行考核、分析。（4分）發(fā)展戰(zhàn)略中長期規(guī)劃： 中醫(yī)為主方向原始資料2項措施，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按年度定期評價。 醫(yī)院管理（40分）總體說明本細則所有指標均為必查指標，適用于所有三級公立中醫(yī)醫(yī)院，民營中醫(yī)醫(yī)院參照執(zhí)行。 醫(yī)療質量（170分） 藥事管理（35分） 護理質量管理（35分） 醫(yī)院管理（40分）二級中醫(yī)醫(yī)院分等標準二級甲等中醫(yī)醫(yī)院：總分≥900分；第一部分每章的分值不低于該章總分的85%；第二部分得分≥300分；核心指標全部符合要求。 基本要求和醫(yī)院服務（40分） 患者安全（30分） 基本要求和醫(yī)院服務（40分） 患者安全（30分）一 發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施，確定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，制定中長期發(fā)展規(guī)劃，體現(xiàn)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的醫(yī)院發(fā)展方向，有明確的發(fā)展目標，重在提高中醫(yī)臨床療效。 具體措施 資金投入 落實措施(至少每年一次)，并制訂針對性措施。 資料、訪談有關人員 鼓勵和考核制度 系統(tǒng)完整 實施★。院長目標責任制醫(yī)院年度工作計劃確定的對口支援單位鼓勵措施、村衛(wèi)生室或社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)藥業(yè)務指導。建立視頻平臺參加視頻會議、交流、培訓與會診活動二 隊伍建設。（培訓時間≥100學時）的比例≥70%。計算方法為：分子為畢業(yè)于中醫(yī)藥院校或中醫(yī)護理專業(yè)的人數(shù)+畢業(yè)于西醫(yī)藥院校，進院三年內接受中醫(yī)藥知識和技能崗位培訓時間≥100學時的人數(shù)，分母為護理人員總數(shù)（口腔科、麻醉科除外），中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占執(zhí)業(yè)醫(yī)師總人數(shù)比例≥60%，同時應符合科室建設與管理指南的相關要求?？浦魅谓涍^中醫(yī)藥政策和管理知識的系統(tǒng)培訓。、護理、科研、教育等主要職能部門負責人（包括正、副職負責人）中，中醫(yī)藥專業(yè)技術人員的比例≥60%。，并認真組織實施。選拔和激勵機制組織落實訪談相關人員，制定師承教育計劃和具體措施。按計劃和要求培訓抽查2名醫(yī)師培訓檔案“三基”培訓。開展培訓并考核現(xiàn)場考核3名非中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師，考評記錄完整技術檔案有中醫(yī)內容抽查2名中醫(yī)人員技術檔案七 文化建設。（12分）。（19分），體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維。（23分）?！爸挝床　狈諆热菝鞔_的發(fā)展目標“治未病”服務的工作計劃，明確具體措施，并組織實施?！爸挝床　狈招枰?。提供服務流程合理原始資料。（7分）“治未病”服務技術（如膏方、針刺、灸法、火罐、推拿、貼敷、足療、藥浴、熏蒸、藥膳、刮痧等）≥5項。、中醫(yī)藥管理部門指定的社會公益項目。（9分）。，完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和標準。 ，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢。，公開基本醫(yī)療保障支付項目。患者投訴處理記錄、配餐、煎藥等相關服務。專門部門 定期監(jiān)督檢查總結分析 信息登記完整、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，認真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關于在衛(wèi)生應急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔突發(fā)公共事件的緊急醫(yī)療救援任務和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。相關人員知曉本部門、本崗位的履職要求。、外和院內各部門、各科室間的協(xié)調機制，有明確的協(xié)調部門和協(xié)調人。（1分）應急指揮系統(tǒng)應急預案應急響應機制專項預案不同突發(fā)公共事件的標準操作程序，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體應急能力?；疽蠛歪t(yī)院服務 臨床醫(yī)學教育（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構）中醫(yī)藥人才的指令性任務，制定相關的制度、培訓方案，并有具體措施予以保障。（1分）相關制度開展調查研究，并提供適當?shù)慕涃M、條件與設施。查對制度實地考察或模擬兩種以上診療行為如醫(yī)囑開具與執(zhí)行、發(fā)藥、手術等（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉科交接登記制度。手術安全、風險評估制度與工作流程手術安全核查記錄抽查5份三步安全核查記錄三步安全核查：麻醉前 手術開始前 術后離開手術室前 手術醫(yī)師、麻醉師、巡回護士三方，對涉及有雙側、多重結構（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術時，對手術側或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標記，對標記方法、標記顏色、標記實施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。抽查5項“危急值”處理記錄記錄完整：復核確認 報告流程 醫(yī)生追蹤、處置（不良）事件的制度和工作流程。 壓瘡風險評估與報告制度 診療及護理規(guī)范 訪談2名護士第二部分 六 醫(yī)院管理 依法開展執(zhí)業(yè)活動。制定衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準入相關規(guī)定無違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術人員從事診療活動衛(wèi)生技術人員執(zhí)業(yè)資格管理資料完整實習生、研究生、進修生執(zhí)業(yè)資格管理資料完整抽查5名專業(yè)技術人員，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務需要。 實地考查，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網絡信息安全，保護患者隱私。成本核算制度實施方案和流程專(兼)職成本核算員科室成本核算，提高收費透明度，完善醫(yī)藥收費復核制度。醫(yī)學裝備管理部門工作制度與崗位職責管理部門會議記錄抽查2份50萬元以上設備購置計劃、論證和審批程序抽查2個重點科室重點設備保養(yǎng)維修記錄《大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》，加強大型醫(yī)用設備配置管理，優(yōu)先配置功能適用、技術適宜的醫(yī)療設備；建立大型設備使用人員持證上崗制度。管理制度與程序采購記錄、使用記錄、監(jiān)督檢查記錄不良事件監(jiān)測與報告制度及程序監(jiān)管情況與不良事件的分析報告，積極開展醫(yī)院社會評價。院務公開內容符合要求院務公開投訴信箱，積極參與院務公開?！狈种禐?分，扣完為止?！敝挥惺恰拔粗贫ㄊ中g安全、風險評估制度與工作流程，或未執(zhí)行手術安全核查，不得分”的情況下，才判定為該項指標不合格，而如果是記錄不完整，扣掉了3分，該項得分為0分，則不能判定為不合格。 二級醫(yī)院等級評審細則 藥事管理部分 李培紅 相關法規(guī)《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院中藥房基本標準》《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》《醫(yī)療機構中藥煎藥室管理規(guī)范》《推廣應用小包裝中藥飲片的通知》《關于中藥飲片處方用名和調劑給付有關問題的通知》《處方管