【導讀】醫(yī)院占地面積13800平方米，業(yè)務用房面積12350平方米，2021年被甘肅省衛(wèi)生廳授予“二級甲等醫(yī)院”，是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及新型農村合作醫(yī)療定點醫(yī)院。數的70%；工勤人員20人，占在編人數的30%。高級專業(yè)技術人員。，2021年全院共接待門診患者54417人次，比去年同期。增長130%；收治住院患者7835人次，比去年同期增長131%；較上半年同期增長了%。縣內率先開展了腹腔鏡肝膽手術，填補了縣內該領域內的空白，系統(tǒng)疾病，效果較為顯著。式子宮切除術和危重病人搶救方面，積累了豐富的臨床經驗，承和發(fā)揚祖國醫(yī)學，進一步解放思想，轉變觀念，調整結構，進行分析，提出整改措施，醫(yī)院制定綜合考核辦法。中藥使用占藥品使用比例：2021年中藥飲片為。2021年中藥飲片為％，中藥飲片同比增長3％、按要求合理配備人員。時開展危重癥、疑似病的討論。臨床路徑并在診療中得以體現(xiàn)。發(fā)病、疑難和急危重癥的中醫(yī)診斷與鑒別診斷不斷提高。設立了中醫(yī)綜合治療室并開展診療項目。

　　

【正文】 制定實施彈性人力資源調配的實施方案，對護理人力資源進行調配。 (三 )根據分級護理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實際的分級護理制度。護理人員掌握分級護理的內容。對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，能夠對存在問題及時反饋，并提出整改建議。 (四 )實行責任制整體護理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎護理和專業(yè)技術服 務，優(yōu)質護理服務落實到位。 醫(yī)院制定優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，建立了推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。根據整體護理工作模式開展工作，各科護士均能掌握基本護理技術(如靜脈輸液、口腔護理、測量血壓等 )。使優(yōu)質護理服務病房覆蓋率達到 100％。 (五 )嚴格執(zhí)行手術室、消毒供應中心 (室 )護理質量管理標準與監(jiān)測措施。建立了手術室、消毒供應室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)。完善考核及記錄制度，使質量管理控制過 22 程的記錄與監(jiān)測的有關規(guī)定及措施得到落實。 六、醫(yī)院管理 (一 )依法開展執(zhí)業(yè)活動。 嚴格按照《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，嚴格按國家有關規(guī)定進行醫(yī)療機構效驗工作。臨床科室按照“國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》命名． 嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療三生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療、護理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。認真組織學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《侵權責任法》等，并在 工 作中認真落實。 嚴格按照有關規(guī)定聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業(yè)技術人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超 范圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。嚴格按衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術準入和開展相應手術項目，醫(yī)院制訂了《 涇川縣 中醫(yī)醫(yī)院手術分級管理規(guī)范》。 醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。 (二 )信息系統(tǒng) 成立以院長為組長的醫(yī)院信息化建設領導小組，信息科為負責信息管理的專職機構，建立各部門間的組織協(xié)調機制制定信息化建設配套的相關管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范 (試行 )》要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋 23 醫(yī)院管理、醫(yī)療、護理、門診、病房等科室，人員配備能 滿足信息維護、醫(yī)院管理和臨床需要。 信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務數據統(tǒng)計信息資料，能準時上報上級行政部門，以滿足醫(yī)療保險工作和有關信息上報要求。 嚴格執(zhí)行保密制度，認真妄行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保護病人隱私工作制度，制定有保障網絡安全的相 關制度。 (三 )財務管理 認真貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)療機構內部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度 》和《醫(yī)院財務制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，設置醫(yī)院財務科，統(tǒng)一進行財務管理，配備具備上崗資格的財務人員，加強預算管理和內部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，費用結算方式便捷。建立醫(yī)院財務預算管理制度，醫(yī)院醫(yī)療信息公示制度，重大經濟事項決策制度，重大決策失誤追究制度，完善財務管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。 認真加強中醫(yī)專項經費籌集、管理、規(guī)范使用工作。 完善績效考核，嚴格執(zhí)行成本核算制度，加強藥品、材料、設備等物資管理，降低運行成本，控制醫(yī)院資產負債率， 24 保障國有資產 安全、保值、增值。突出服務質量。 嚴格執(zhí)行 涇川縣 物價局標準，無規(guī)定之外的收費項目、分解項目、比照項目收費和重復收費現(xiàn)象。嚴格執(zhí)行藥品、高值耗材集中招標采購規(guī)定。 實行醫(yī)療服務價格公示制度，使用電子顯示屏公示欄等方法向社會公開收費項目和標準，采取價格查詢、費用清單等措施，提高收費透明受。及時答復患者的費用查詢，認真處理價格投訴。 (四 )后勤保 障 管理 成立了后勤保障管理組織，制定規(guī)章制度與人員崗位職責并認真實施，不斷滿足醫(yī)療服務流程的需要。水、電、氣、物資供應等后勤保障滿 足醫(yī)院運行需要，制定及時厘對各種突發(fā)事件的應急措施。設立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務。為患者提供營養(yǎng)膳食指導，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。 醫(yī)療廢棄物和污水管理處置嚴格按照有關規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療廢棄物管理制度健全，人員職責明確，醫(yī)療廢棄物分類收集，標識清楚，交接記錄完整。 (五 )醫(yī)療儀器、設備管理 成立醫(yī)院設備管理委員會，制定了相應的規(guī)章制度與人員崗位職責。 建立健全了設備采購論證、招標、保養(yǎng)、維修、更新和 25 應用分析制度并有效執(zhí)行，實行設備科學 化、規(guī)范化管理。按照“大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用彩超、 CR 等大型醫(yī)療設備。 醫(yī)院按相關要求配備有骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、 TCD、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀等中醫(yī)診療設備。 醫(yī)療設備處于完好狀態(tài)，搶救設備完好率 100%，急 救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立了全院應急調配機制，定期向臨床科室征求設備管理意見并及時改進。 (六 )院務公開管理，積極開展醫(yī)院社會評價 醫(yī)院制定了重大決策、重要干 部任免、重大項目投資、大額資金使用等制度，對重大事項、決策必須經集體討論決策后，并按管理權限和規(guī)定報批與公示，由職工進行民主監(jiān)督，職工充分行使民主權力，不斷完善職代會制度。 按照“醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法 (試行 )》的規(guī)定，建立了院務公開領導小組，制定了院務公開辦法和實施措施，通過醫(yī)院內部公開欄、工作動態(tài)、院訊、院科負責人會議、醫(yī)院局域網、醫(yī)院文件、意見箱和投訴電話開展院會公開工作，及時作好來信、來訪、來電的處理。 定期開展?jié)M意度調查，按照患者就醫(yī)服務流程，制定醫(yī)院社會滿意度測 評指標體系，定期對門診及住院患者進行滿意度調查，實施社會評價活動。 26 存在的不足 一、醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，在醫(yī)療設備、人才引進方面還 需要 上級領導的支持才能完成。 二、醫(yī)院的個別科室設置不夠完善、不夠合理，醫(yī)院的科研能力薄弱，還需要不斷的學習提高 。 三、人才梯隊建設，還需要采取更多的措施和方法，以利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。 四、醫(yī)療用房緊張，制約中醫(yī)特色科室建設，進一步加大資金投入 ，積極協(xié)調各部門落實 康復大樓的新建， 為醫(yī)院下一步的騰飛發(fā)展打下良好的基礎。 以 上是我院二級甲等評審自查工作情況，通過對照評審細則，進行自查，我院符合二級甲等中醫(yī)院標準，特此向上級申請進行二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審。