【正文】 以 上是我院二級甲等評審自查工作情況，通過對照評審細則，進行自查，我院符合二級甲等中醫(yī)院標準，特此向上級申請進行二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審。 三、人才梯隊建設，還需要采取更多的措施和方法，以利于醫(yī)院的長遠發(fā)展。 26 存在的不足 一、醫(yī)院的硬件還需要更大的資金投入，在醫(yī)療設備、人才引進方面還 需要 上級領導的支持才能完成。 按照“醫(yī)療衛(wèi)生服務單位信息公開管理辦法 (試行 )》的規(guī)定，建立了院務公開領導小組，制定了院務公開辦法和實施措施，通過醫(yī)院內部公開欄、工作動態(tài)、院訊、院科負責人會議、醫(yī)院局域網、醫(yī)院文件、意見箱和投訴電話開展院會公開工作，及時作好來信、來訪、來電的處理。 醫(yī)療設備處于完好狀態(tài)，搶救設備完好率 100%，急 救生命支持系統(tǒng)儀器保持待用狀態(tài)，建立了全院應急調配機制，定期向臨床科室征求設備管理意見并及時改進。按照“大型醫(yī)用設備配置與使用管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用彩超、 CR 等大型醫(yī)療設備。 (五 )醫(yī)療儀器、設備管理 成立醫(yī)院設備管理委員會，制定了相應的規(guī)章制度與人員崗位職責。為患者提供營養(yǎng)膳食指導，滿足患者治療需要，保障飲食衛(wèi)生安全。水、電、氣、物資供應等后勤保障滿 足醫(yī)院運行需要，制定及時厘對各種突發(fā)事件的應急措施。及時答復患者的費用查詢，認真處理價格投訴。嚴格執(zhí)行藥品、高值耗材集中招標采購規(guī)定。突出服務質量。 認真加強中醫(yī)專項經費籌集、管理、規(guī)范使用工作。 (三 )財務管理 認真貫徹落實《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫(yī)療機構內部會計控制規(guī)定》、《醫(yī)院會計制度 》和《醫(yī)院財務制度》等法律、法規(guī)和部門規(guī)章，設置醫(yī)院財務科，統(tǒng)一進行財務管理，配備具備上崗資格的財務人員，加強預算管理和內部審計，規(guī)范費用報銷和審批程序，費用結算方式便捷。 信息系統(tǒng)運行穩(wěn)定、安全和高效，可連續(xù)、系統(tǒng)、準確收集、整理分析和反饋醫(yī)院管理、醫(yī)療質量控制和中醫(yī)藥特色發(fā)揮情況等所需要的信息，醫(yī)院業(yè)務數(shù)據統(tǒng)計信息資料，能準時上報上級行政部門，以滿足醫(yī)療保險工作和有關信息上報要求。醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范 (試行 )》要求。 醫(yī)院無對外出租、承包科室，無虛假、違法廣告。 嚴格按照有關規(guī)定聘任和使用具備相應崗位任職資格的專業(yè)技術人員，執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護士均已按規(guī)定注冊，無超 范圍執(zhí)業(yè)，在崗人員均有執(zhí)業(yè)資格。臨床科室按照“國家中醫(yī)藥管理局關于規(guī)范中醫(yī)醫(yī)院及臨床科室名稱的通知》命名． 嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療三生及中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療、護理規(guī)范、常規(guī)、行為規(guī)范。 六、醫(yī)院管理 (一 )依法開展執(zhí)業(yè)活動。建立了手術室、消毒供應室各項規(guī)章制度、崗位職責及操作常規(guī)。使優(yōu)質護理服務病房覆蓋率達到 100％。 醫(yī)院制定優(yōu)質護理服務規(guī)劃、目標及實施方案，建立了推進開展優(yōu)質護理服務的保障制度和措施及考評激勵機制。對分級護理落實情況進行定期檢查、評價、分析，能夠對存在問題及時反饋，并提出整改建議。 (三 )根據分級護理的原則和要求，制定了符合醫(yī)院實際的分級護理制度。制定了各級護理管理部門緊急護理人力資源調配的規(guī)定和執(zhí)行方案。實施并落實分級護理崗 位職 責 ，護理人員知曉本崗位職責要求。 21 成立以院長為組長的護理管理委員會，對護理工作實施 目標管理，做到各層次護理崗位職責明確。特殊感染患者治療需使用本院 采 購目錄以外抗菌藥物，可以啟動臨時采購程序。對違規(guī)人員進行定 期考核。 醫(yī)院藥事管理委員會下設抗菌藥物管理小組，職責 明 確，嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度，對醫(yī)務人員進行抗菌藥物合理應用培訓。醫(yī)院制定了處方點評制度，定期對處方和病歷進行點評，對不合理處方進行干預。 制定醫(yī)師處方簽名或簽章式樣留樣制度，醫(yī)師按“醫(yī)院基本 用藥供應目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥 供應目錄”一致。制定病房不需要使用的藥品辦理退藥的相關規(guī)定，對退藥進行有效管理，確保質量并有記錄。認真執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關規(guī)定，制定了“特殊管 20 理藥品”管理制度，安全設施到位。制定藥品效期管理相關制度與處理流程；高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設置有統(tǒng)一警示標志。 建立藥品采購供應管理制度，有固定的供藥渠道，由藥劑科 統(tǒng)一采購供應。 采用國際疾病分類與代碼 (ICD 一 1O)、中醫(yī)病證分類與代碼 (TCD]與手術操作分類 (ICD 一 9一 CM一 3)對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。進行嚴格管理，并 按規(guī)定對住院病歷進行歸檔保存。建立醫(yī)院感 19 染監(jiān)測指標體系，定期對監(jiān)測信息進行分析討論，按照要求及時上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息。醫(yī)院清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標準，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。 (6)消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》，結合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門 (如手術室、內鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應中心、產房 )等消毒與隔離制度。 (5)應用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。建立多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。 (3)執(zhí)行《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與 改進活動。對重點人群、重點部門 (手術室、產房、供應室、內鏡室 )等分區(qū)進行監(jiān)測。 (2)按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，制定醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預案。 醫(yī)院感染管理 (1)成立醫(yī)院感染管理委員會，負責醫(yī)院感染管理工作。實行輸血質量全過程監(jiān)控，制定并認真實施控制輸血感染方案，嚴格掌握輸血適應癥。 輸血管理 (1)認真貫徹落實《中華人民共和國獻血法》、《臨床輸血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關法律和規(guī)范，建立輸血管理委員會，制定相應工作制度和人員崗位職責。 (3)根據標準預防的原則，采取標準防護措施，為醫(yī)務人員提供了符合國家標準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》，收集、處理醫(yī)用垃圾。定期進行傳染病防治知識和技能的培訓與傳染病處置演練。 17 (2)按要求設置感染性疾病科，醫(yī)療設備和設施符合要求。術前對患者麻醉進行病情評估和討論，認真履行患者麻醉前知情同意告知，實施規(guī)范的麻醉復蘇全程觀察。 （ 3)加強手術預防性抗菌藥物應用和管理，規(guī)范了術后用藥，完善術后記錄及標本的病理學檢查等規(guī)定，防止標本的丟失。有創(chuàng)診療操作按手術診療管理。 (2)認真執(zhí)行疑難病例分析與讀片制度，診斷報告及時、規(guī)范，制定了醫(yī)學影像設備定期檢測制度，環(huán)境保護、防護、工作人員的職業(yè)健康防護符合要求。環(huán)境、設備、設施布局符合《放射診療管理規(guī)定》安 全防護要求。