【正文】 類圍手術(shù)期管理制度，重點是 術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理，強(qiáng)化 醫(yī)患 溝通制度的貫徹落實。 麻醉管理 麻醉工作程序規(guī)范，人員結(jié)構(gòu)較為合理，認(rèn)真實施麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理、定期能力評估再授權(quán)、訪視制度、麻醉診療常規(guī)和操作規(guī)范。 感染性疾病管理 (1)執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。人員配備合理，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點傳染病防治專家組。落實預(yù)檢分診制度，實行首診負(fù)責(zé)制。 (4)積極開展傳染 病的監(jiān)測和報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范，具備為臨床提供 24 小時供血服務(wù)的能力。 (2)嚴(yán)格落實臨床用血申請、登記制度，輸血前檢驗和核對制度，完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度，保障輸血安全。制定了相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，感染控制活動符合《醫(yī)院感 18 染管理辦法》等規(guī)章要求，按時開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施。 (4)制定多重耐藥菌 (MDR)醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)。開展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。建立抗菌藥物合理使用的管理組織、制定管理制度。醫(yī)院消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。 (7)醫(yī)院按照感染風(fēng)險、感染發(fā)病率和 (或 )患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程，定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 (六 )、病歷 (案 )質(zhì)量管理 病歷 (案 )管理嚴(yán)格執(zhí)行《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故年理條例》、《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，制定病歷書寫質(zhì)控管理目標(biāo)，進(jìn)行病歷質(zhì)量控制與評價，定期提供質(zhì)量評估報告，并進(jìn)行考核。、 四、藥事質(zhì)量管理 (一 )加強(qiáng)藥品質(zhì)量管理，保證用藥安全。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適當(dāng)儲備。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。制定了急診科、急救室 (車 )、手術(shù)室及各診療科室的急救、備用藥品管理、使用、領(lǐng)用、補(bǔ)充制度及流程。 (二 )執(zhí)行《處方管理辦 法》，開展處方點評。處方書寫規(guī)范完整，麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。 (三 )認(rèn)真執(zhí)行《抗茵藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。并將臨床科室抗菌藥物合理用藥 納入醫(yī) 療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。門診患者抗菌藥物使用率≤ 2 O％，住院患者抗菌藥物使用率≤ 60%， I 類 切口 (手術(shù)時間≤ 2 小時 )預(yù)防性抗菌藥物使用率≤ 30%， 藥 劑科按照目錄進(jìn)行采購。 五 、護(hù)理質(zhì)量管理 (一 )護(hù)理管理組織體系健全，實施分級管理，明確崗 位 職青及工作規(guī)范，落實責(zé)任制護(hù)理措施。建立了 護(hù)理垂直管理體 系，制定了相關(guān)工作方案。 （ 二 )醫(yī)院護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致， 按照護(hù)理單元護(hù)理人員的配備原則。制定實施彈性人力資源調(diào)配的實施方案，對護(hù)理人力資源進(jìn)行調(diào)配。護(hù)理人員掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。 (四 )實行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服 務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實到位。根據(jù)整體護(hù)理工作模式開展工作，各科護(hù)士均能掌握基本護(hù)理技術(shù)(如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測量血壓等 )。 (五 )嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心 (室 )護(hù)理質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施。完善考核及記錄制度，使質(zhì)量管理控制過 22 程的記錄與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施得到落實。 嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》中規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)，依法行醫(yī)，嚴(yán)格按國家有關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)效驗工作。認(rèn)真組織學(xué)習(xí)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中醫(yī)病歷書寫規(guī)范》、《侵權(quán)責(zé)任法》等，并在 工 作中認(rèn)真落實。嚴(yán)格按衛(wèi)生行政部門、國家中醫(yī)藥管理局規(guī)定實行診療技術(shù)準(zhǔn)入和開展相應(yīng)手術(shù)項目，醫(yī)院制訂了《 涇川縣 中醫(yī)醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范》。 (二 )信息系統(tǒng) 成立以院長為組長的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，信息科為負(fù)責(zé)信息管理的專職機(jī)構(gòu)，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制制定信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。醫(yī)院信息系統(tǒng)覆蓋 23 醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房等科室，人員配備能 滿足信息維護(hù)、醫(yī)院管理和臨床需要。 嚴(yán)格執(zhí)行保密制度，認(rèn)真妄行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，保護(hù)病人隱私工作制度，制定有保障網(wǎng)絡(luò)安全的相 關(guān)制度。建立醫(yī)院財務(wù)預(yù)算管理制度，醫(yī)院醫(yī)療信息公示制度，重大經(jīng)濟(jì)事項決策制度，重大決策失誤追究制度，完善財務(wù)管理信息系統(tǒng)，醫(yī)院、部門、科室無帳外帳和“小金庫”。 完善績效考核，嚴(yán)格執(zhí)行成本核算制度，加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資管理，降低運行成本，控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率， 24 保障國有資產(chǎn) 安全、保值、增值。 嚴(yán)格執(zhí)行 涇川縣 物價局標(biāo)準(zhǔn)，無規(guī)定之外的收費項目、分解項目、比照項目收費和重復(fù)收費現(xiàn)象。 實行醫(yī)療服務(wù)價格公示制度，使用電子顯示屏公示欄等方法向社會公開收費項目和標(biāo)準(zhǔn)，采取價格查詢、費用清單等措施，提高收費透明受。 (四 )后勤保 障 管理 成立了后勤保障管理組織，制定規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)并認(rèn)真實施，不斷滿足醫(yī)療服務(wù)流程的需要。設(shè)立了醫(yī)院職工和病員食堂，為員工和病員提供餐飲服務(wù)。 醫(yī)療廢棄物和污水管理處置嚴(yán)格按照有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，醫(yī)療廢棄物管理制度健全，人員職責(zé)明確，醫(yī)療廢棄物分類收集，標(biāo)識清楚，交接記錄完整。 建立健全了設(shè)備采購論證、招標(biāo)、保養(yǎng)、維修、更新和 25 應(yīng)用分析制度并有效執(zhí)行，實行設(shè)備科學(xué) 化、規(guī)范化管理。 醫(yī)院按相關(guān)要求配備有骨折治療儀、電針治療儀、熏蒸治療儀，中藥熏蒸治療床、 TCD、頸椎牽引椅、電動牽引床、中頻治療儀、紅外線偏振光治療儀等中醫(yī)診療設(shè)備。 (六 )院務(wù)公開管理，積極開展醫(yī)院社會評價 醫(yī)院制定了重大決策、重要干 部任免、重大項目投資、大額資金使用等制度，對重大事項、決策必須經(jīng)集體討論決策后，并按管理權(quán)限和規(guī)定報批與公示，由職工進(jìn)行民主監(jiān)督，職工充分行使民主權(quán)力，不斷完善職代會制度。 定期開展?jié)M意度調(diào)查，按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會滿意度測 評指標(biāo)體系，定期對門診及住院患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，實施社會評價活動。 二、醫(yī)院的個別科室設(shè)置不夠完善、不夠合理，醫(yī)院的科研能力薄弱，還需要不斷的學(xué)習(xí)提高 。 四、醫(yī)療用房緊張，制約中醫(yī)特色科室建設(shè)，進(jìn)一步加大資金投入 ，積極協(xié)調(diào)各部門落實 康復(fù)大樓的新建， 為醫(yī)院下一步的騰飛發(fā)展打下良好的基礎(chǔ)。