【正文】 循《醫(yī)院感染管理辦法》及相關(guān)法律法規(guī)的要求。 ★ （ 1）落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，與幫扶合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立急診、急救轉(zhuǎn)接服務(wù)制度。 加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流 （ 1）加強(qiáng)急診檢診、分診，及時(shí)救治急危重癥患者，有效分流急危重癥患者。 （ 3）定期與不定期評價(jià)急危重癥患者的“出口“情況，有改進(jìn)措施，有急診患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制，保證急診處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。 （ 1）有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程和規(guī)范，各科室職責(zé)明確。 （ 3）有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會診的相關(guān)制度。 急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施 開展急救技術(shù)操作規(guī)程的全員培訓(xùn)，實(shí)行合格上崗制度 （ 1）儀器設(shè)備及藥品配置符合《急診科建設(shè)與管理指南》基本標(biāo)準(zhǔn)。 （ 3）醫(yī)護(hù)人員能夠熟練掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)，有技能評價(jià)與再培訓(xùn)的記錄。 急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施 有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機(jī)制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療，有妥善處理特殊人群，特殊病種，群體性事件患者的工作流程。 （ 1）科室有由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全工作小組，并有開展工作的記錄。 急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施 二、有急診科護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施 有急診工作制度、崗位職責(zé)和應(yīng)急預(yù)案。 有危急值報(bào)告制度、醫(yī)療急救與院前急救銜接制度、預(yù)檢分診制度，落實(shí)到位。 搶救儀器、藥品、物品布局合理，管理規(guī)范，定期檢查并記錄，并保證處于應(yīng)急備用狀態(tài)，完好率達(dá)到 100%。 護(hù)理人員熟練掌握 CPR技術(shù)。 有醫(yī)療廢物處理規(guī)范與流程。 按照《血液透析室建設(shè)與管理指南》各項(xiàng)要求，設(shè)置血液透析室。 二、有質(zhì)量管理制度與緊急處理預(yù)案，落實(shí)措施，保障安全。 實(shí)行患者實(shí)名制管理，建立血液透析患者登記及病歷管理制度。 有設(shè)備的操作規(guī)范與流程，有設(shè)備維護(hù)制度，操作與維護(hù)人員熟知與遵循。 血液透析室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施 三、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與流程，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。 患者進(jìn)入血液透析室前進(jìn)行乙肝、丙肝的檢查，并定期復(fù)查。 醫(yī)療廢物管理應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類和處理。 四、血液透析機(jī)與水處理設(shè)備符合要求 在用的血液透析機(jī)應(yīng)運(yùn)轉(zhuǎn)正常，超濾準(zhǔn)確，監(jiān)測系統(tǒng)和報(bào)警系統(tǒng)工作正常，有定期校驗(yàn)記錄。 各種透析器材存放在符合條件的庫房內(nèi)，使用前應(yīng)該認(rèn)真檢查使用期限，有無包裝破損等。 血液透析室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施 五、透析液配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo) 有透析液和透析用水質(zhì)量監(jiān)測制度與執(zhí)行的流程，有完整的水質(zhì)量監(jiān)測記錄 透析液配制有操作常規(guī)，透析液配制符合要求。 六、科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全目標(biāo)。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件。 血液透析室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施 我們準(zhǔn)備： 血液透析室建設(shè)與管理規(guī)范 血液透析室質(zhì)量管理制度 血液透析室崗位職責(zé) 血液透析室設(shè)備操作規(guī)范 設(shè)備操作流程 設(shè)備維護(hù)制度 定期校驗(yàn)記錄 透析液配制操作標(biāo)準(zhǔn) 血液透析室質(zhì)量監(jiān)測記錄 血液透析室質(zhì)量分析改進(jìn) PICU質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測措施 新生兒室 ＆ PICU ? 一、有病室規(guī)章制度、崗位職責(zé)與應(yīng)急預(yù)案（護(hù)理管理制度、規(guī)范、崗位職責(zé)、工作流程、護(hù)理常規(guī)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和流程） 二、人力合理搭配，護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)，考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理 三、有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理，分級護(hù)理措施到位，患兒安全制度落實(shí)到位。 四、有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有培訓(xùn)記錄，有監(jiān)測記錄；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，有傳染病患兒隔離護(hù)理措施 基礎(chǔ)指標(biāo) 輸血管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 一、落實(shí)相關(guān)法律法規(guī)。 嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，開展輸血知識的教育與培訓(xùn)。 輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。（評價(jià)方法：查閱材料與病歷，查看制度與流程；輸血病歷記錄：輸血前核對、輸血不良反應(yīng)征兆、輸血操作者姓名、輸血時(shí)間、血液成分和數(shù)量）。 有輸血前的檢驗(yàn)和核對制度，實(shí)施記錄及時(shí)規(guī)范，臨床輸血記錄合格率和保存完整率 100%。） 輸血管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 三、輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署治療同意書。 充分告知，并簽署“輸血治療同意書”。 醫(yī)院有落實(shí)相關(guān)藥事法律、法規(guī)、規(guī)章和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的具體措施。 有高危藥品 (高濃度電解質(zhì) )、腫瘤化療、易混淆藥品（聽似、看似）目錄，設(shè)置有全院統(tǒng)一警示標(biāo)識。 有腸外營養(yǎng)液和危害藥物等靜脈用藥的調(diào)配規(guī)定。 制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)療毒性藥品、藥品類易制毒化學(xué)品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位，麻醉藥物做到帳物相符。 護(hù)士執(zhí)行給藥醫(yī)囑遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保無誤（醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通、給藥和準(zhǔn)確確認(rèn)病人的身份）。 ★ 有藥品不良反應(yīng)報(bào)告管理的制度與程序，按照規(guī)定報(bào)告不良反應(yīng)和不良事件。（給藥后療效監(jiān)測、降低院內(nèi)感染的風(fēng)險(xiǎn)、降低病人跌倒 /墜床導(dǎo)致傷害的危險(xiǎn)）。 制定抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實(shí)施細(xì)則、抗菌藥物分級管理制度等相關(guān)制度 。 對就診患者實(shí)行唯一標(biāo)識管理（醫(yī)?？ā⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療卡編號、身份證號碼、住院號等）。 健全轉(zhuǎn)科交接登記制度，有交接記錄。 使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥患者、新生兒室、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、搶救、輸血、不同種語言交流障礙的患者；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。 職能部門落實(shí)督導(dǎo)職能，并有記錄。手術(shù)病人有手術(shù)“三步安全核查”記錄。（訪談醫(yī)生） 擇期手術(shù)的各項(xiàng)術(shù)前檢查與評估工作全部完成后方可下達(dá)手術(shù)醫(yī)囑。 建立臨床危急值報(bào)告制度與工作流程。 嚴(yán)格執(zhí)行危急值報(bào)告制度與工作流程，接獲危急值報(bào)告醫(yī)務(wù)人員應(yīng)記錄患者識別信息，危急值內(nèi)容及報(bào)告者的信息，復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時(shí)向經(jīng)治或值班醫(yī)師報(bào)告，并做好記錄。 開展主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程的培訓(xùn)與教育，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。對重大不安全事件有根本原因分析。 有跌倒、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案與工作流程。 有壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡預(yù)案與處理流程，診療及護(hù)理規(guī)范，有實(shí)施壓瘡預(yù)防的有效護(hù)理措施。 各級各類人員了解國家有關(guān)法律、法規(guī)和各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案的內(nèi)容。 有護(hù)理應(yīng)急組織與應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)院、護(hù)理部、科室 ） 三、開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。 四、合理進(jìn)行應(yīng)急物資和設(shè)備的儲備。 醫(yī)院管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 ★ 建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，對用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制 標(biāo)準(zhǔn)解讀： 醫(yī)院有保障醫(yī)學(xué)設(shè)備正常使用的管理制度、規(guī)范、程序等文件明示；醫(yī)院對醫(yī)學(xué)設(shè)備實(shí)行統(tǒng)一的保障（保養(yǎng)、維修、校驗(yàn)）管理 建立醫(yī)療保障意外事件應(yīng)急管理程序 各使用單元的急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備時(shí)刻保持待用狀態(tài) 有緊急調(diào)取全院急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備的制度與程序，并有實(shí)施記錄 急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備完好率 100% 醫(yī)務(wù)人員知曉醫(yī)療設(shè)備意外事件的應(yīng)急程序。 指標(biāo)之三： ，保障患者及其家屬充分了解權(quán)利。 危重癥管理診療質(zhì)量控制相關(guān)數(shù)據(jù) 非預(yù)期的 24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率 % VAP的預(yù)防 VAP發(fā)生率 ‰ 中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血行性感染率 ‰ 導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系統(tǒng)感染率 ‰ 重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率（按 APACHEⅡ 評分） % 重癥患者壓瘡發(fā)生率（按 APACHEⅡ 評分） % 人工氣道脫出例數(shù) 急診 0′ 腦梗死 60 0′ 住院 發(fā)病 3h 48h 1周 出院 功能評估 癥狀 符合指征 溶栓藥 溶栓評估 TPA/尿激酶 血脂評估 ECG 檢驗(yàn) CT 符合住院指征 知情同意 阿司匹林 吞咽困難評估 DVT預(yù)防 康復(fù)評估 (中 醫(yī)針灸、 中藥使用） 戒煙指導(dǎo)與教育 健康指導(dǎo)與教育 卒中評價(jià)路徑 介入 相關(guān)指標(biāo) 入院 24小時(shí)內(nèi)與出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷 發(fā)病 6小時(shí)之內(nèi)，行（ rtPA） /尿激酶應(yīng)用的評估 評價(jià)吞咽困難 預(yù)防深靜脈血栓 房顫患者的抗凝治療 團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成梯隊(duì)與人員能力授權(quán) 診療團(tuán)隊(duì)運(yùn)行模式（工作日志） 卒中急診患者優(yōu)先獲得影像學(xué)檢查（ CT/MRI/B超）、實(shí)驗(yàn)室檢查等檢查 重癥醫(yī)學(xué)的監(jiān)測項(xiàng)目 具有實(shí)施靜脈 rtPA溶栓方案基本技能與保障措施，呼吸機(jī)輔助呼吸，臨床護(hù)理與健康教育等保障措施 書面文件，相關(guān)規(guī)程（臨床診療指南或常規(guī)、臨床路徑表單、操作規(guī)程、護(hù)理規(guī)范） 急診科能進(jìn)行有效的接收與分診 獲得神經(jīng)外科的技術(shù)服務(wù)支持 相關(guān)保障 醫(yī)院評審涉及的核心標(biāo)準(zhǔn) ★實(shí)施急診分區(qū)救治，建立住院與手術(shù)的 “綠色通道 ”，建立卒中等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需要緊急搶救的危重患者可先就診后付費(fèi)，保障患者獲得連貫的醫(yī)療服務(wù)。 ★在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行 “查對 ”制度，至少同時(shí)使用姓名、年齡等兩個(gè)項(xiàng)目核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。 ★ 有手術(shù)安全與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度與工作流程 ★ 對實(shí)施手術(shù)、介入等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行 “授權(quán) ”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績效的評價(jià)。 檢查方式：文檔檢查、追蹤檢查、人員訪談 追蹤方式：系統(tǒng)追蹤與個(gè)案追蹤 個(gè)案追蹤：特定病種、優(yōu)勢病種 系統(tǒng)追蹤：藥事管理、醫(yī)院感染、病理、危重癥 行程： 5﹌天（大于 1000張床位增加一天檢查時(shí)間） 醫(yī)院評審檢查方式 謝謝觀看 /歡迎下載 BY FAITH I MEAN A VISION OF GOOD ONE CHERISHES AND THE ENTHUSIASM THAT PUSHES ONE TO SEEK ITS FULFILLMENT REGARDLESS OF OBSTACLES. 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