【正文】 ★重癥患者需要入住重癥醫(yī)學(xué)科，入科、出科符合指征，實(shí)行 “危重程度 ”評(píng)分，定期評(píng)價(jià)患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評(píng)價(jià)改進(jìn)措施的有效性。 ★有臨床 “危急值 ”報(bào)告制度與工作流程。 ★醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬充分了解其權(quán)利。 指標(biāo)之五： ，識(shí)別患身份 指標(biāo)之六： 指標(biāo)之七： 指標(biāo)之八： 、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)制 指標(biāo)之九： 、出科符合指征，實(shí)行“危重程度”評(píng)分。 本輪評(píng)審的特點(diǎn) 關(guān)注的是醫(yī)療過程，注重的是病人就醫(yī)體驗(yàn) 用以病人為中心的理念，從病人實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì) 是通過追蹤個(gè)案病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷和感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性 評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染的控制 評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的遵從程度（即，評(píng)價(jià)醫(yī)院對(duì)規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程，臨床路徑等文件的執(zhí)行力） 住院患者評(píng)價(jià)基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍 設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境安全 患者知情同意與病歷記錄 臨床實(shí)驗(yàn)室檢查（病理學(xué)檢查） 醫(yī)學(xué)影像檢查：放射、 CT、 MRI 人員資格、能力、授權(quán)、繼續(xù)教育的到位程度 規(guī)章、制度、流程、程序、臨床指南、操作常規(guī)、臨床路徑執(zhí)行力 手術(shù)、介入、藥物、血液、放療、血透等管理與應(yīng)用 感染控制的執(zhí)行力 信息收集、記錄、傳遞、使用 急診 門診 手術(shù) ICU 病房 出院 門診 危重癥管理基本路徑及可涉及標(biāo)準(zhǔn)的范圍 危重癥管理的檢查：系統(tǒng)追蹤與個(gè)案追蹤相結(jié)合，因?yàn)樗捏w現(xiàn)醫(yī)院診療服務(wù)管理保持協(xié)調(diào)與連貫性的能力，是醫(yī)院技術(shù)綜合能力的體現(xiàn)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全可信程度的重要標(biāo)志之一 醫(yī)院評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)全部被涉及，但主要依據(jù) 以《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》為基本起點(diǎn) 改善住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程，提高服務(wù)水平（ ） 重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn) 涉及的核心指標(biāo)： 指標(biāo)之二： ，建立住院與手術(shù)“綠色通道”，建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，需要緊急搶救的患者可以先就診后付費(fèi)，保障患者連貫性醫(yī)療。 制定應(yīng)急物資和設(shè)備儲(chǔ)備計(jì)劃，有嚴(yán)格的管理制度及審批程序，有適量應(yīng)急物資儲(chǔ)備 定期對(duì)醫(yī)院應(yīng)急管理工作進(jìn)行分析；對(duì)培訓(xùn)、演練和應(yīng)急反應(yīng)的情況進(jìn)行及時(shí)的評(píng)估；針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，制定措施，不斷改進(jìn)機(jī)制。 護(hù)理應(yīng)急培訓(xùn)、組織應(yīng)急演練、有休息日與夜間的應(yīng)急對(duì)策；有停電事件的應(yīng)急對(duì)策等，定期進(jìn)行考核。 二、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，成立醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊(duì)伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。 應(yīng)急管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 一、遵守國(guó)家法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行《關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的通知》要求，承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的緊急醫(yī)療救援任務(wù)和配合突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。 對(duì)跌倒、墜床的高危患者，要主動(dòng)告知跌倒、墜床危險(xiǎn)，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。 四、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。 將安全信息與醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。 有危急值項(xiàng)目表； 人員熟悉并遵循制度和工作流程。 患者安全目標(biāo)護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 ★三、建立臨床“危急值”和主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件制度。 建立手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度與工作流程，對(duì)涉及有雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手術(shù)時(shí)，對(duì)手術(shù)側(cè)或部位有規(guī)范統(tǒng)一的標(biāo)記，對(duì)標(biāo)記方法、標(biāo)記顏色、標(biāo)記實(shí)施者及患者參與有統(tǒng)一明確的規(guī)定。 ★ 查對(duì)制度涉及的科室 一、臨床科室：醫(yī)囑、給藥、藥品清點(diǎn)、輸血 二、藥房（中西藥房）：調(diào)劑處方（身份查對(duì)、配伍禁忌、用藥合理） 發(fā)藥（ 5R、標(biāo)簽、質(zhì)量、效期、注意事項(xiàng)、身份查對(duì)） 三、輸血科：雙查雙簽、發(fā)血核對(duì)、血袋包裝核對(duì) 四、檢驗(yàn)科：采集時(shí)查對(duì)、標(biāo)本收取查對(duì)、檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)、檢驗(yàn)后查對(duì)、發(fā)報(bào)告時(shí) 五、病理科：收集標(biāo)本時(shí)、制片時(shí)、診斷時(shí)、發(fā)報(bào)告時(shí) 六、醫(yī)學(xué)影像科：檢查時(shí)、使用造影劑時(shí)（過敏）、發(fā)報(bào)告時(shí) 七、針灸推拿科：各種治療時(shí)（科別、床號(hào)、姓名、部位、種類、劑量、皮膚） 低頻治療時(shí)（電流量、次數(shù)）；高頻治療時(shí)（體表、體內(nèi)有無金屬異常）；針刺治療（數(shù)量、質(zhì)量）；取針時(shí) 八、供應(yīng)室：準(zhǔn)備器械包時(shí)、發(fā)器械包時(shí)、收器械包時(shí)、高壓消毒滅菌后的物品要檢查化學(xué)指示卡是否達(dá)標(biāo) 九、特殊檢查：檢查時(shí)、診斷時(shí)、發(fā)報(bào)告時(shí) 病理科 a b c d e 收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液 優(yōu)秀 良好 合格 不合格 不適用 制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量 診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷 發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位 手術(shù)安全核查、危急值報(bào)告、科室之間銜接、?？浦g會(huì)診、文書書寫等等 確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份（ 病理科） 患者安全目標(biāo)護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 ★二、確立手術(shù)安全核查制度 建立手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。 實(shí)施有創(chuàng)（包括介入）診療活動(dòng)前，實(shí)施醫(yī)師必須向患者和家屬告知。完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、 ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間的流程）的患者識(shí)別措施。 ★ 有查對(duì)制度，執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。 我們準(zhǔn)備： 藥品安全管理制度；效期管理制度；查對(duì)制度；高危藥品管理制度 臨床護(hù)理用藥安全制度與流程；醫(yī)囑執(zhí)行有效流程；患者安全目標(biāo)落實(shí)；藥品不良反應(yīng)的報(bào)告管理制度與程序；突發(fā)藥品不良反應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案；醫(yī)務(wù)人員合理使用抗生素培訓(xùn)；抗菌藥物臨床應(yīng)用與管理實(shí)施細(xì)則；抗菌藥物分級(jí)管理制度 患者安全目標(biāo)護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 一、確立查對(duì)制度，識(shí)別患者身份 有患者身份識(shí)別制度及身份識(shí)別措施。 ★ 有突發(fā)事件藥事管理的應(yīng)急預(yù)案、本院的突發(fā)事件醫(yī)療救治藥品目錄，有針對(duì)突發(fā)事件大規(guī)模調(diào)集應(yīng)急藥品的保障方案 藥事管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 四、醫(yī)務(wù)人員按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理使用的培訓(xùn)及考核。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。 三、加強(qiáng)臨床藥學(xué)建設(shè)，提供用藥咨詢，有藥物安全監(jiān)測(cè)管理制度，按照規(guī)定報(bào)告藥物不良反應(yīng)。 藥事管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 二、有相關(guān)規(guī)章制度和程序，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開具、抄錄、審核、查對(duì)、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測(cè)等行為 臨床藥物的治療執(zhí)行有關(guān)法規(guī)制度和遵循相關(guān)技術(shù)規(guī)范。 有存放于急診科、病房（區(qū)）急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)到位。 有病房（區(qū)）不需要使用藥品定期辦理退藥的相關(guān)規(guī)定，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。 有藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程。 我們準(zhǔn)備： 臨床急用血預(yù)案；臨床輸血反應(yīng)處理制度；血標(biāo)本采集制度與流程；輸血適應(yīng)癥；輸血知識(shí)培訓(xùn)；輸血質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)；輸血前檢驗(yàn)與核對(duì)制度；輸血不良反應(yīng)處理及記錄；輸血前告知 藥事管理護(hù)理相關(guān)信息準(zhǔn)備 一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。 準(zhǔn)備輸血的患者必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、 HIV、梅毒抗體）。（評(píng)價(jià)方法：查閱資料與病歷，查閱輸血前檢驗(yàn)和核對(duì)制度，查閱是否執(zhí)行輸血前雙人、雙核對(duì)、簽字制度。 有輸血不良反應(yīng)的及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)規(guī)范。 有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。 ★二、開展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實(shí)施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)規(guī)范。 有臨床輸血反應(yīng)處理制度和應(yīng)急用血預(yù)案，采集血標(biāo)本等制度與流程，并遵循。專項(xiàng)質(zhì)量管理有考核標(biāo)準(zhǔn)，有培訓(xùn)，有檢查，有記錄。 血液透析室應(yīng)建立與完善運(yùn)行中的數(shù)據(jù)庫(kù)，做到實(shí)時(shí)記錄。保障血液透析患者的安全，重點(diǎn)是定期對(duì)血液透析常見的并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn) 由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全工作團(tuán)隊(duì)，并開展工作記錄。透析液和透析粉，符合國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、衛(wèi)生部剛公布的 Ⅲ 類醫(yī)療器械（透析液和透析粉，編號(hào) 684507）的標(biāo)準(zhǔn)。記錄可能與其相關(guān)的不良反應(yīng)，并采取應(yīng)對(duì)措施。 在用的水處理設(shè)備的前處理和反滲及運(yùn)轉(zhuǎn)正常，供應(yīng)充足的反滲水。 堅(jiān)持落實(shí)醫(yī)院感染控制指標(biāo)與措施，有完整的監(jiān)測(cè)記錄。對(duì)有傳染性的乙肝、丙肝患者應(yīng)當(dāng)隔離透析。 執(zhí)行醫(yī)院感染管理的相關(guān)制度與流程。 血液透析室有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案與并發(fā)癥緊急處理預(yù)案、處理流程，每個(gè)工作人員均知曉能遵循。透析病歷包括首次病歷、透析記錄、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。 有質(zhì)量管理制度與崗位職責(zé)，有透析診療指南與流程，有接診制度，落實(shí)保障安全的措施，工作人員熟知與遵循。 醫(yī)師、護(hù)理、其它醫(yī)技人員崗位設(shè)置合理，分區(qū)與布局、設(shè)備、設(shè)施適當(dāng)。 急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施 三、我們準(zhǔn)備 急診科建設(shè)與管理指南 急診首診負(fù)責(zé)制度、分診流程 急診留觀患者的管理制度與流程 急診服務(wù)流程與規(guī)范 中醫(yī)醫(yī)院臨床護(hù)理工作指南 突發(fā)衛(wèi)生公共事件處理流程 大型搶救應(yīng)急預(yù)案 醫(yī)療急救與院前銜接 重點(diǎn)病種護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)范、處理流程 急診搶救與會(huì)診相關(guān)制度 科室內(nèi)儀器、設(shè)備、搶救物品、藥品一覽表 各種儀器設(shè)備操作標(biāo)準(zhǔn) 護(hù)理人員培訓(xùn)計(jì)劃；上崗資質(zhì)；護(hù)理人員考核記錄 血液透析室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施 一、專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國(guó)家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析基本標(biāo)準(zhǔn)》《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（ 2023版）要求。 有醫(yī)院感染管理培訓(xùn)制度及培訓(xùn)記錄。 護(hù)理人員熟練掌握心肺復(fù)蘇技能及相應(yīng)的急救技術(shù)，有效保障急診患者救治措施落實(shí)，有培訓(xùn)、考核記錄。 有醫(yī)療急救與與去年前急救銜接制度，有交接記錄，保證危重患者救治連續(xù)性和及時(shí)性。（相關(guān)護(hù)理工作制度、工作流程、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、有應(yīng)對(duì)突發(fā)衛(wèi)生公共事件或?yàn)?zāi)害事件等搶救和應(yīng)急預(yù)案。 （ 2）醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。 科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范與質(zhì)量安全目標(biāo)，來加強(qiáng)急診質(zhì)量全程監(jiān)控管理與定期評(píng)價(jià)，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。定期評(píng)價(jià)醫(yī)院急診體系對(duì)緊急事件的處理的反應(yīng)性，