三級(jí)甲中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及解讀醫(yī)療組(參考版)
2025-01-07 09:32本頁(yè)面
【正文】 評(píng)分細(xì)則 無(wú)出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案首頁(yè)資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)，每少一項(xiàng)扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 建立出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核 1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。 評(píng)分細(xì)則 人員資質(zhì)不符合要求，不得分。 （ ） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 病案編碼人員資質(zhì)符合要求。 評(píng)價(jià)方法 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求，扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 建立病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有 5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。 評(píng)價(jià)方法 查閱近 1年相關(guān)資料。 評(píng)分細(xì)則 有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn) 5個(gè)百分點(diǎn)，扣 。 （ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理目標(biāo)；新員工崗前病歷書(shū)寫(xiě)培訓(xùn)覆蓋 100%，考核合格率 100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率 100%；無(wú)丙級(jí)病歷。 評(píng)分細(xì)則 3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn) 5個(gè)百分點(diǎn)，扣 ；無(wú)未歸檔病歷追蹤記錄，扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 患者出院后，住院病歷 3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率 ≥ 90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。 評(píng)價(jià)方法 實(shí)地考查。 （ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 每位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。 評(píng)價(jià)方法 實(shí)地考查。 （ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。 評(píng)價(jià)方法 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，不得分；無(wú)定期檢查、分析記錄，扣 分；未體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 制定明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)（如：非預(yù)期的 24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率等），定期檢查、評(píng)估、分析、改進(jìn)。 評(píng)價(jià)方法 查閱上年度相關(guān)資料。 重癥醫(yī)學(xué)科管理 ? 標(biāo)準(zhǔn)要求（ 2分） ? 成立質(zhì)量與安全管理小組，定期評(píng)價(jià)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。 評(píng)價(jià)方法 抽查上年度 5份歸檔病歷。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)相關(guān)制度及措施，不得分；未進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)，扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 制定預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施，有對(duì)醫(yī)院感染管理定期分析、評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料，并抽查 2名醫(yī)護(hù)人員。 重癥醫(yī)學(xué)科管理 ? 標(biāo)準(zhǔn)要求（ 3分） ? 制定醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。 評(píng)價(jià)方法 抽查 3份運(yùn)行病歷。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)多學(xué)科協(xié)作與支持機(jī)制，不得分；無(wú)多學(xué)科聯(lián)合查房、病例討論等原始記錄，扣 。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗；護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)相關(guān)制度與程序，不得分；醫(yī)護(hù)人員未進(jìn)行培訓(xùn)及考核，扣 ；未實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作授權(quán)、評(píng)估和再授權(quán)管理，扣 ；護(hù)理員、保潔員未經(jīng)過(guò)培訓(xùn)及考核，扣 。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗；護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。 評(píng)分細(xì)則 未實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，每份扣 。 （ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)入住患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率 100%。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料 ,抽查上年度 5份歸檔病歷。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)規(guī)章制度，不得分；無(wú)崗位職責(zé)，扣 ；無(wú)相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，扣 ；無(wú)抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定，扣 ；無(wú)儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程，扣 。有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定；有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用規(guī)范與流程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。 評(píng)分細(xì)則 醫(yī)護(hù)人員未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，不得分；不能熟練、正確操作設(shè)備，每人扣 1分；心肺復(fù)蘇不熟練，每人扣 1分。 （ 3分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)，掌握重癥醫(yī)學(xué)的基本技能要求，具備獨(dú)立工作能力。 評(píng)價(jià)方法 查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。 評(píng)分細(xì)則 醫(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)，扣 ；護(hù)理人員不達(dá)標(biāo)，扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 ∶ 1，護(hù)理人員人數(shù)與床位數(shù)之比不低于 ～ 3∶ 1。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)專人負(fù)責(zé)，扣 ；設(shè)備設(shè)施不在備用狀態(tài)，扣 ；信息系統(tǒng)不能達(dá)到要求，扣 。 、設(shè)備、信息情況（ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 有專人負(fù)責(zé)設(shè)備維護(hù)，設(shè)備設(shè)施處于備用完好狀態(tài)；信息系統(tǒng)能夠及時(shí)傳遞檢驗(yàn)、影像等醫(yī)技檢查信息。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 第三章 醫(yī)療質(zhì)量（
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