三級(jí)甲中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及解讀醫(yī)療組(編輯修改稿)
2025-01-23 09:32 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 制定質(zhì)量安全指標(biāo)，扣 ；未開展定期質(zhì)量評(píng)價(jià)扣 。 非計(jì)劃再次手術(shù)（ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料，抽查 1個(gè)手術(shù)科室。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)相關(guān)管理制度與流程，不得分；未納入手術(shù)科室質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，扣 ；未將“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對(duì)手術(shù)醫(yī)師資格評(píng)價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)，扣 1分。 第三章 醫(yī)療質(zhì)量（ 190分） 四、其他科室質(zhì)量管理（ 95分） （二）麻醉治療管理（ 15分） 麻醉治療管理 ? 標(biāo)準(zhǔn)要求（ 2分） ? 制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范，及定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，麻醉人員配備合理。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 無(wú)制度，不得分；未定期開展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 手術(shù)麻醉人員配備合理，麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 人員配備不能滿足要求，扣 ；科主任不符合要求，扣 。 麻醉治療管理 ? 標(biāo)準(zhǔn)要求（ 2分） ? 實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 有患者麻醉前病情評(píng)估和麻醉前討論制度。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料，并抽查近 1年 3份手術(shù)病歷（不同科室）。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)制度，不得分；手術(shù)病歷無(wú)相關(guān)記錄，每份扣 。 、麻醉計(jì)劃（ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料，并抽查近 1年 3份手術(shù)病歷（不同科室）。 評(píng)分細(xì)則 醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 履行患者麻醉前的知情同意（包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇）。 評(píng)價(jià)方法 抽查近 1年 3份手術(shù)病歷（不同科室）。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書，每份扣 。 麻醉治療管理 ? 標(biāo)準(zhǔn)要求（ ） ? 執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。 （ ） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)相關(guān)規(guī)范，不得分。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。 評(píng)價(jià)方法 抽查近 1年 3份病歷（不同科室）。 評(píng)分細(xì)則 未執(zhí)行手術(shù)安全核查，不得分；麻醉過(guò)程未記錄，扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 有麻醉效果評(píng)定規(guī)范與規(guī)程，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料，并抽查近 1年 3份病歷（不同科室）。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)相關(guān)規(guī)范與規(guī)程，不得分；未進(jìn)行評(píng)定，每份扣 。 麻醉治療管理 ? 標(biāo)準(zhǔn)要求（ ） ? 設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，麻醉并發(fā)癥的防范措施到位。 （ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 設(shè)立麻醉后復(fù)蘇室，床位及人員配置（至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師）合理，配備吸氧、無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)、呼吸機(jī)等必需設(shè)備及搶救用藥。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查近 1年 3份手術(shù)病歷（不同科室）。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)麻醉后復(fù)蘇室，不得分；床位配置不合理，扣 1分；人員配備不合理，扣 1分。 （ ） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 制定麻醉后復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程，并落實(shí)；患者在復(fù)蘇室內(nèi)的監(jiān)護(hù)結(jié)果和處理均有記錄。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料、實(shí)地考查，并抽查近 1年 3份手術(shù)病歷（不同科室）。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；未執(zhí)行，每份扣 ；無(wú)記錄，每份扣。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 建立術(shù)后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療管理的規(guī)范與流程，能有效地執(zhí)行。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料。 評(píng)分細(xì)則 無(wú)規(guī)范與流程，不得分。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，積極開展自體輸血，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料，并抽查近 1年 3份手術(shù)輸血病歷。 評(píng)分細(xì)則 未開展自體輸血，扣 ；手術(shù)病例輸血不合理，每例扣 。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 成立科室麻醉質(zhì)量管理小組，定期開展麻醉質(zhì)量檢查并有記錄。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 未成立管理小組，不得分；無(wú)工作記錄，扣 。 第三章 醫(yī)療質(zhì)量（ 190分） 四、其他科室質(zhì)量管理（ 95分） （三）重癥醫(yī)學(xué)科管理（ 20分） 重癥醫(yī)學(xué)科管理 ? 標(biāo)準(zhǔn)要求（ 7分） ? 科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置符合中醫(yī)醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南的基本要求。 （ ） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 每床使用面積 ≥ 15平方米，床間距 ≥ 1米，最少配備一個(gè)單間。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料
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