三級(jí)甲中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及解讀醫(yī)療組(已修改)
2025-01-13 09:32 本頁(yè)面
【正文】 讓我們一起努力 ！ 三級(jí)甲中醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)及解讀 醫(yī)務(wù)科 何 勇 臨沂市中醫(yī)醫(yī)院 第三章 醫(yī)療質(zhì)量（ 190分） 一、醫(yī)療質(zhì)理管理組織與制度 （ 10分） （ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 建立醫(yī)院、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面責(zé)任科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 評(píng)價(jià)方法 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 未建立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣 1分；科室未成立科主任為責(zé)任人的質(zhì)量管理小組，扣 1分。 （ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，記錄質(zhì)量管理活動(dòng)過(guò)程，為院長(zhǎng) 決策提供支持。 評(píng)價(jià)方法 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、倫理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)會(huì)委員會(huì)，醫(yī)院感染管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，每少 1個(gè)，扣 ；質(zhì)量管理委員會(huì)未定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題，每個(gè)扣 。 （ 4分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)負(fù)責(zé)全面實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 評(píng)價(jià)方法 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣 1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣 1分。 （ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 建立專門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，負(fù)責(zé)對(duì)全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)施監(jiān)管，并建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。 評(píng)價(jià)方法 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 無(wú)專門(mén)的質(zhì)量管理部門(mén)，不得分；檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督不到位，扣 1分；未建立多部門(mén)質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制，扣 1分。 第三章 醫(yī)療質(zhì)量（ 190分） 二、醫(yī)療技術(shù)管理（ 15分） 醫(yī)療技術(shù)管理 ? （ 4分） ? 醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門(mén)規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。 依法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)（ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 依據(jù)法律法規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有完整的管理資料，有統(tǒng)一的審批、管理流程。 評(píng)價(jià)方法 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。 評(píng)分細(xì)則 發(fā)現(xiàn)違法、違規(guī)開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)，不得分；無(wú)指定部門(mén)，扣 1分；管理資料不完整，扣 ；無(wú)統(tǒng)一流程，扣 。 醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作（ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。醫(yī)院開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)討論通過(guò)，無(wú)違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例。 評(píng)價(jià)方法 查閱評(píng)審前 3年相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 對(duì)器官移植、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核無(wú)工作記錄，或有違規(guī)擅自開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)案例，不得分。 （ 2分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 醫(yī)療技術(shù)管理符合 《 醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 》 規(guī)定，制定醫(yī)療技術(shù)管理制定，實(shí)行分級(jí)分類(lèi)管理，監(jiān)督評(píng)價(jià)與檔案管理制度，臨床應(yīng)用新技術(shù)按規(guī)定報(bào)批。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 無(wú)制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，不得分；為落實(shí)分級(jí)管理，扣 1 .5分；二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，每項(xiàng)技術(shù)扣 ；未建立二、三類(lèi)醫(yī)療技術(shù)管理檔案，每項(xiàng)技術(shù)扣 。 醫(yī)療技術(shù)管理 ? （ 3分） ? 制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對(duì)新開(kāi)展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 有 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，在新技術(shù)準(zhǔn)入風(fēng)險(xiǎn)管理中，有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 無(wú)預(yù)警機(jī)制和處置預(yù)案，不得分。 （ 1分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 制定新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序，對(duì)新技術(shù)、新項(xiàng)目進(jìn)行全程追蹤管理與隨訪評(píng)價(jià)。 評(píng)價(jià)方法 查閱相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 無(wú)制度，不得分；制度不完善，扣 ；新技術(shù)檔案資料不完善，扣 1分。 醫(yī)療技術(shù)管理 ? （ 6分） ? 對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。 （ 3分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 制定實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。 評(píng)價(jià)方法 查閱 近 1年 相關(guān)資料 評(píng)分細(xì)則 無(wú)管理制度、審批程序、項(xiàng)目目錄，每項(xiàng)扣 1分。 （ 3分） 評(píng)價(jià)指標(biāo) 對(duì)資格 許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。 評(píng)價(jià)方法 查閱 近 1年 相關(guān)資料，并抽查 3份病歷。 評(píng)分細(xì)則 發(fā)現(xiàn)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例，不得分；無(wú)資格許可授權(quán)診療項(xiàng)
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