【正文】 20分，實(shí)得分 分）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門(mén)設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供24小時(shí)急診影像服務(wù)。（2）根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。（2）醫(yī)院定期校正放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報(bào)告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（2）有重點(diǎn)病例隨訪制度并落實(shí)，定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）（1）制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測(cè)、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。（3）制定放射安全事件應(yīng)急預(yù)案并組織演練。手術(shù)醫(yī)師對(duì)授權(quán)知曉率100%，手術(shù)醫(yī)師的權(quán)限與其資格能力相符。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院制定患者病情評(píng)估和術(shù)前討論制度。（3）醫(yī)院制定患者知情同意管理，并根據(jù)相關(guān)制度與程序全面落實(shí)。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院制定有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批制度，制定需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄，嚴(yán)格落實(shí)審批制度。醫(yī)院手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）醫(yī)院手術(shù)的全過(guò)程和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組織應(yīng)做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。（2）手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程；需要送外院做病理檢查的標(biāo)本簽有協(xié)議書(shū)，且工作機(jī)制完善；腫瘤手術(shù)離體組織病理學(xué)檢查送檢率100%，以明確術(shù)后診斷，并有記錄。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院制定麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，對(duì)麻醉醫(yī)師有定期能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)機(jī)制，定期對(duì)麻醉醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)和再授權(quán)。實(shí)行患者麻醉前病情評(píng)估制度，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。（2）麻醉科由有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制訂麻醉計(jì)劃。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。（2）執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。（三）感染性疾病管理（應(yīng)得分10分，實(shí)得分 分）醫(yī)院全面執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，建立傳染病防治科與醫(yī)院感染管理組織，制定傳染病標(biāo)志著管理制度、流程、崗位職責(zé)和診療規(guī)范并組織實(shí)施。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（1）根據(jù)傳染病有關(guān)法規(guī)要求設(shè)置感染性疾病科，其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施符合要求。（3）全面落實(shí)預(yù)檢分診制度，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，讓醫(yī)務(wù)人員根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。醫(yī)院開(kāi)展對(duì)傳染病的監(jiān)測(cè)和報(bào)告工作，制定傳染病報(bào)告制度。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）定期對(duì)工作人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能培訓(xùn)。（2）醫(yī)院開(kāi)展常見(jiàn)傳染病及重大傳染病預(yù)防知識(shí)的教育和咨詢(xún)工作。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）加強(qiáng)臨床用血過(guò)程管理，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。（2）執(zhí)行輸血前相關(guān)檢測(cè)規(guī)定，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書(shū)”。開(kāi)展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制定并實(shí)施控制輸血嚴(yán)重危害（輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無(wú)效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。（2）制定臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控制度與流程，醫(yī)務(wù)人員對(duì)制度和流程知曉率100%，并把輸血全過(guò)程信息記錄在病歷中。開(kāi)展血液全程管理，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。（2）制定輸血前的檢驗(yàn)和核對(duì)制度，實(shí)施記錄及時(shí)、規(guī)范。落實(shí)輸血相容性檢測(cè)的管理制度，做好相容性檢測(cè)實(shí)驗(yàn)質(zhì)量管理，確保輸血安全。（2）做好相容性檢測(cè)質(zhì)量管理，開(kāi)展室內(nèi)質(zhì)量控制，參加輸血相容性檢測(cè)室間質(zhì)評(píng)。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（1）依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》成立了醫(yī)院感染科，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。（2）感染科制定相應(yīng)的規(guī)章制度及工作流程，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施，定期檢查，持續(xù)改進(jìn)。（應(yīng)得分2分，實(shí)得分 分）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（2）開(kāi)展重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。醫(yī)院執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，定期進(jìn)行手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，手衛(wèi)生設(shè)施種類(lèi)、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合要求，醫(yī)務(wù)人員洗手方法正確，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，對(duì)手衛(wèi)生、無(wú)菌操作、保潔和環(huán)境消毒等實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（3）定期開(kāi)展預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）（1）醫(yī)院根據(jù)國(guó)家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門(mén)（如手術(shù)室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位，為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。（3）醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。（應(yīng)得分3分，實(shí)得分 分）（1）建立醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織每季度對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。五、病歷（案）質(zhì)量管理（應(yīng)得分20分，實(shí)得分20分）（一）醫(yī)院病歷（案）管理符合《中華人民共和國(guó)侵權(quán)責(zé)任法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。為急診留觀患者建立病歷。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。（三）建立病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的評(píng)估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理制度及記錄。醫(yī)院制定病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施，定期對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)和提出整改措施。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）醫(yī)院采用國(guó)際疾病分類(lèi)與代碼、中醫(yī)病證分類(lèi)與代碼與手術(shù)操作分類(lèi)對(duì)出院病案進(jìn)行分類(lèi)編碼，提高編碼質(zhì)量。第四章 藥事管理（應(yīng)得分35分，實(shí)得分35分）一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備。藥品名稱(chēng)、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。有存放于急診科、病房急救室（車(chē)）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。醫(yī)師按“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。（應(yīng)得分11分，實(shí)得分 分）醫(yī)院藥事管理委員會(huì)下設(shè)抗菌藥物管理小組，人員結(jié)構(gòu)合理、職責(zé)明確。醫(yī)院將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)，實(shí)行獎(jiǎng)懲管理。門(mén)診患者抗菌藥物使用率≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類(lèi)切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。（應(yīng)得分4分，實(shí)得分 分）醫(yī)院制定藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。建立有效的藥害事件調(diào)查、處理程序。（應(yīng)得分6分，實(shí)得分 分）有在院長(zhǎng)（或副院長(zhǎng)）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對(duì)護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。逐步建立護(hù)理垂直管理體系，有相關(guān)工作方案。二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)理人員的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。有各級(jí)護(hù)理管理部門(mén)緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行方案。（應(yīng)得分10分，實(shí)得分 分）制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度，護(hù)理人員掌握分級(jí)護(hù)理的內(nèi)容。主管部門(mén)對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在的問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。（應(yīng)得分10分，實(shí)得分 分）醫(yī)院有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有推進(jìn)開(kāi)展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式，制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制，護(hù)理人員掌握相關(guān)的知識(shí)，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理。護(hù)士掌握基本護(hù)理技術(shù)（如靜脈輸液、口腔護(hù)理、測(cè)量血壓、吸氧等）。（應(yīng)得分5分，實(shí)得分 分）建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。第六章 醫(yī)院管理（應(yīng)得分40分，實(shí)得分 分）一、依法開(kāi)展執(zhí)業(yè)活動(dòng)。在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。二、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。成立院長(zhǎng)為核心的醫(yī)院信息化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組，有專(zhuān)人負(fù)責(zé)的信息管理的專(zhuān)職機(jī)構(gòu)，建立各部門(mén)間的組織協(xié)調(diào)機(jī)制，有與信息化建設(shè)配套的相關(guān)管理制度。實(shí)施國(guó)家信息安全等級(jí)保護(hù)制度，實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級(jí)管理，保障網(wǎng)絡(luò)信息安全，保護(hù)患者隱私。三、加強(qiáng)財(cái)務(wù)與價(jià)格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。實(shí)行成本核算，降低運(yùn)行成本。執(zhí)行《中華人民共和國(guó)政府采購(gòu)法》、《中華人民共和國(guó)招投標(biāo)法》及政府采購(gòu)相關(guān)規(guī)定，執(zhí)行藥品、高值耗材集中采購(gòu)制度和相關(guān)價(jià)格政策。（應(yīng)得分9分，實(shí)得分 分）醫(yī)院成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門(mén)，制定人員崗位職責(zé)、工作制度和設(shè)備論證、采購(gòu)、使用、保養(yǎng)、維修、更新資產(chǎn)處置制度與措施。建立醫(yī)院保障設(shè)備處于完好狀態(tài)的制度與規(guī)范，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)用高值耗材（包括植入類(lèi)耗材）和一次性使用無(wú)菌器械和低值耗材的采購(gòu)記錄、溯源管理、儲(chǔ)存、檔案管理、銷(xiāo)毀記錄、不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告的管理。（應(yīng)得分8分，實(shí)得分 分）醫(yī)院重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)須經(jīng)集體討論、集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，在醫(yī)院內(nèi)部開(kāi)展院務(wù)公開(kāi)工作。按照患者就醫(yī)服務(wù)流程，制定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，實(shí)施社會(huì)