【正文】 有持續(xù)改進(jìn)的評(píng)價(jià)記錄。 （ 2）醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用各種搶救設(shè)備。其它科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。 （ 2）急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。 急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施 ★ 實(shí)施急診分區(qū)救治，建立住院和手術(shù)的“綠色通道“，建立重點(diǎn)病種如急性心肌梗死、腦卒中、中毒、急性呼吸衰竭等病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可以先搶救后付費(fèi)，保障患者獲得連貫的醫(yī)療服務(wù)。 （ 2）有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò) 72小時(shí)。 （ 2）醫(yī)務(wù)管理部門(mén)對(duì)急診實(shí)施管理與協(xié)調(diào)。 急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施 加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。 （ 6）急診搶救工作應(yīng)由主治醫(yī)師（含主治醫(yī)師）主持與負(fù)責(zé)，急診服務(wù)及時(shí)、安全、便捷、有效，提高急診分診能力。 （ 4）急診科護(hù)理人員應(yīng)系統(tǒng)接受中醫(yī)知識(shí)與技能培訓(xùn)，西醫(yī)院校畢業(yè)的護(hù)士三年內(nèi)中醫(yī)知識(shí)與技能培訓(xùn)時(shí)間不少于 100學(xué)時(shí)。 急診科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施 一、急診綠色通道管理規(guī)范，危急重癥患者得到及時(shí)救治（第二部分第一章第二小節(jié)） 合理配置急診資源，人力配備經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，勝任急診工作的醫(yī)務(wù)人員，配置急救設(shè)備和藥品，符合《急診科建設(shè)與管理指南》基本要求 （ 1）布局、設(shè)備設(shè)施符合《急診科建設(shè)與管理指南》要求 （ 2）急診科應(yīng)當(dāng)配備足夠數(shù)量，受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基本知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力的醫(yī)護(hù)人員。 （ 3）實(shí)施診療安全（不良事件）非懲罰性上報(bào)制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。 （ 1）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，有相關(guān)的質(zhì)量與安全保障文件，并有工作計(jì)劃與工作記錄。 （ 6）對(duì)醫(yī)院感染管理相關(guān)指標(biāo)定期分析評(píng)價(jià)；醫(yī)療廢物管理到位。 （ 4）有預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性血行感染制度，措施執(zhí)行到位，有記錄；定期分析質(zhì)量控制評(píng)價(jià)指標(biāo)，有改進(jìn)措施。 （ 2）消毒劑管理。 （ 1）病房配置達(dá)到基本要求 （ 2）床單位的配置達(dá)到要求 （ 3）醫(yī)院相關(guān)科室的技術(shù)支持 （ 4）醫(yī)院相關(guān)信息系統(tǒng)的技術(shù)支持 （ 5）設(shè)備科應(yīng)設(shè)有專(zhuān)門(mén)的人員負(fù)責(zé)重癥醫(yī)學(xué)科的設(shè)備維修 （ 6）醫(yī)護(hù)人員熟練掌握心肺復(fù)蘇的技能 （ 7）儲(chǔ)備的藥品、一次性醫(yī)用耗材的管理和使用應(yīng)當(dāng)有規(guī)范和流程、有記錄。 （ 6）有措施，保證重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)師和護(hù)士具備適宜的技術(shù)操作能力，呈持續(xù)提高的狀態(tài)。 （ 1）重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入制度 （ 2）醫(yī)師實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理 （ 3）護(hù)士實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理 （ 4）呼吸治療師等其它衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入管理。 （ 1）有醫(yī)護(hù)人員資格、技術(shù)能力準(zhǔn)入及授權(quán)管理的相關(guān)制度與程序；醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗，護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。 （ 3）醫(yī)院有制度規(guī)定，對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估（ APACHEⅡ 評(píng)分或其他適用的方法） （ 4）醫(yī)院與科室定期對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科的資源使用的適宜性與診療質(zhì)量評(píng)價(jià)，提供分析報(bào)告。 （ 1）有重癥醫(yī)學(xué)科的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院應(yīng)由具備主管護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，具有 5年以上重癥醫(yī)學(xué)科臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)。 重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士應(yīng)熟悉重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)疾病的中醫(yī)藥診療基本知識(shí)，掌握重癥醫(yī)學(xué)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的基本護(hù)理知識(shí)和方法，掌握重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)護(hù)理常規(guī)和重癥醫(yī)學(xué)科中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，能為患者提供具有中醫(yī)藥特色護(hù)理服務(wù)和健康指導(dǎo)。 （ 4）重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位大于 2% 重癥醫(yī)學(xué)科質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施 二、重癥醫(yī)學(xué)科人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求 醫(yī)療人員配比 〉 ；護(hù)理人員配比〉 ；床位使用率75%。 （ 2）病房具備確保危重患者救治安全的必要建設(shè)與環(huán)境的基本要求。 ?護(hù)理人員有崗位培訓(xùn)計(jì)劃，體現(xiàn)本科室特點(diǎn)，有崗位培訓(xùn)考核。 遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供規(guī)范術(shù)前、術(shù)后護(hù)理 ?對(duì)大手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理評(píng)估 ?追蹤患者術(shù)前評(píng)估符合醫(yī)院制度規(guī)定 ?1）正確執(zhí)行術(shù)前準(zhǔn)備醫(yī)囑 ?2）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備方法適宜 ?3）在正確時(shí)間，使用預(yù)防性抗菌藥 ?4）提供術(shù)前相關(guān)的健康教育服務(wù) ?現(xiàn)場(chǎng)查看患者護(hù)理措施落實(shí)到位，護(hù)理記錄規(guī)范，符合要求 ?對(duì)術(shù)前訪視有質(zhì)量考核、反饋及改進(jìn) 消毒供應(yīng)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施 ?建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求 ?標(biāo)準(zhǔn)解讀： ?現(xiàn)場(chǎng)查看建筑布局分為輔助區(qū)域與工作區(qū)域，環(huán)境清潔、無(wú)污染源，區(qū)域相對(duì)獨(dú)立；內(nèi)部通風(fēng)、采光良好 ?配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施，根據(jù)工作崗位的不同需要，配備相應(yīng)的個(gè)人防護(hù)用品 ?物品是由污到潔，不交叉，不逆流。 （ 4）有貫徹衛(wèi)生部《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》實(shí)施穩(wěn)健，有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，做到每一位人員均知曉。實(shí)施手術(shù)不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度，記錄并定期整理分析，以期實(shí)現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)，不斷完善制度。 （ 1）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與安全小組，并有開(kāi)展工作的記錄。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)清潔、消毒處理；有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢物管理制度；有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品；抽查護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。 有手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施 ?根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)院手術(shù)室管理規(guī)范》《醫(yī)務(wù)人員手規(guī)范》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。 ?有手術(shù)物品清點(diǎn)制度及實(shí)施記錄 ?護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。 ?有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。遵照醫(yī)囑安全用藥 ?標(biāo)準(zhǔn)解讀： ?嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者交接、《手術(shù)安全核查》制度，醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用藥等相關(guān)信息核查制度、落實(shí)情況及相關(guān)記錄，記錄完整。有手術(shù)室各級(jí)崗位職責(zé)、制度、流程的培訓(xùn)、準(zhǔn)入制度和標(biāo)準(zhǔn)；明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力；有手術(shù)室工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)；手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)具備主管護(hù)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格；現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)護(hù)士知曉手術(shù)室工作制度與崗位職責(zé)主要內(nèi)容；護(hù)士知曉手術(shù)室護(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。 我們準(zhǔn)備： 手術(shù)室管理規(guī)范 醫(yī)院感染管理辦法 醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范 醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例 手術(shù)室質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)措施 建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)、安全操作常規(guī)，有考核、記錄 檢查方法：查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)考查 標(biāo)準(zhǔn)解讀：根據(jù)手術(shù)及工作需要，配備護(hù)士、輔助人員和設(shè)備技術(shù)人員。 手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。無(wú)常規(guī)不得分，護(hù)理措施不到位、記錄不規(guī)范，扣 1分。 ?檢查方法：查閱相關(guān)資料，無(wú)工作方案不得分；護(hù)士不符合要求，每人扣 1分。 ?我們準(zhǔn)備： ?優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施方案 ?優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施保障措施 臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，為患者提供連續(xù)、全程的 基礎(chǔ)護(hù)理和專(zhuān)業(yè)技術(shù)服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位 ?二、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 ≥50% ?檢查方法：查閱資料并實(shí)地考查 ?標(biāo)準(zhǔn)解讀：醫(yī)院實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)方案并組織實(shí)施；有活動(dòng)動(dòng)員（提問(wèn)護(hù)理人員知曉情況）；根據(jù)患者分級(jí)護(hù)理情況確定臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵和工作標(biāo)準(zhǔn)；優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率 達(dá)標(biāo) 。無(wú)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，不得分；措施不落實(shí)，每項(xiàng)扣 1分。有保障制度和措施。無(wú)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，不得分；未定期檢查、評(píng)價(jià)、分析記錄，最低扣 ，最高扣 1分。分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)措施 根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并定期評(píng)估 ?二、科室對(duì)分級(jí)護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查并有記錄 ?三、護(hù)理部有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，定期檢查、評(píng)價(jià)、分析，對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)反饋，并提出整改建議。分級(jí)護(hù)理制度相關(guān)內(nèi)容 。 依據(jù)《指導(dǎo)原則》制定符合醫(yī)院實(shí)際的分級(jí)護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)； 有護(hù)理級(jí)別標(biāo)識(shí)、患者護(hù)理級(jí)別與病情相符；隨機(jī)抽查護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容。 ?檢查方法：查閱相關(guān)資料，并考核 2名護(hù)士，無(wú)分級(jí)護(hù)理制度，不得分；不掌握分級(jí)護(hù)理內(nèi)容，每人扣 1分。 ?標(biāo)準(zhǔn)解讀：實(shí)行彈性調(diào)配；彈性調(diào)配的原則是根據(jù)收住患者的特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對(duì)護(hù)理人員實(shí)施彈性調(diào)配；有為實(shí)行彈性人力資源調(diào)配做準(zhǔn)備的護(hù)士技能系統(tǒng)培訓(xùn)制度，有實(shí)行彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果。 ?我們準(zhǔn)備： ?護(hù)理人力配置原則 ?護(hù)理人力彈性調(diào)配方案 ?人員緊急調(diào)配預(yù)案 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)理人員配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案 ?★ 二、有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案，并組織進(jìn)行調(diào)配演練，記錄完善。 ?檢查方法：查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查，無(wú)配置原則，不得分；每位護(hù)理人員平均負(fù)責(zé)病人數(shù) ﹥ 10人，不得分；護(hù)理人員能力與病人危重程度不相符，扣 1分。 ?我們準(zhǔn)備： ?護(hù)理分級(jí)管理制度及方案 ?護(hù)理分層管理 ?護(hù)理各層次崗位職責(zé) ?★ 科室每一位護(hù)理人員必須知曉本崗位職責(zé) 護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元 護(hù)理人員配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源預(yù)案 ?一、有護(hù)理單元護(hù)理人員配置原則，依據(jù)護(hù)理人員能力、專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源。 ?檢查方法：查閱相關(guān)資料，無(wú)工作方案，不得分；無(wú)相關(guān)措施，扣 ?標(biāo)準(zhǔn)解讀：醫(yī)院對(duì)護(hù)理管理組織體系建設(shè)有具體實(shí)施方案并落實(shí)到位，有實(shí)例可查，護(hù)理管理實(shí)施半垂直管理（ C級(jí)），護(hù)理實(shí)施垂直管理（ B級(jí)） ?我們準(zhǔn)備： ?護(hù)士條例 ?護(hù)理垂直管理體系及實(shí)施方案 ?三級(jí)護(hù)理管理措施 ?護(hù)理分級(jí)管理制度及方案 ?護(hù)理分層管理 ?護(hù)理各層次崗位職責(zé) 護(hù)理管理組織體系健全，實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理， 明確崗位職責(zé)及工作規(guī)范，落實(shí)責(zé)任制護(hù)理措施 ?四、實(shí)施護(hù)理人員分級(jí)管理，制定與落實(shí)護(hù)理崗位職責(zé)，護(hù)理人員知曉本部門(mén)、本崗位的職責(zé)需求。 ?將醫(yī)院護(hù)理中長(zhǎng)期規(guī)劃、年度計(jì)劃內(nèi)容傳遞給全體護(hù)士 ?護(hù)理部負(fù)責(zé)全院護(hù)理管理目標(biāo)制定并有監(jiān)管記錄（科室） ?我們準(zhǔn)備 (一）護(hù)理管理組織體系 織體系