【正文】 分。2，開(kāi)展圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)活動(dòng)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未開(kāi)展，不得分。2，有統(tǒng)計(jì)與分析記錄。查閱上年度相關(guān)資料。大型X線設(shè)備檢查陽(yáng)性率＜50%，CT、MRI檢查陽(yáng)性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項(xiàng)降低5個(gè)百分點(diǎn)，扣1分；無(wú)分析，扣1分。3，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。（6分）、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報(bào)告。出具報(bào)告醫(yī)師資質(zhì)、報(bào)告時(shí)間、報(bào)告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。4。查閱評(píng)審前3年相關(guān)記錄。未定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)，不得分。環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、及工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。（6分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)環(huán)境評(píng)估。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)相關(guān)制度，或未通過(guò)環(huán)境評(píng)估，不得分。2。實(shí)地考查。無(wú)受檢者防護(hù)措施，扣1分；無(wú)工作人員防護(hù)措施，扣1分。2。查閱相關(guān)資料。無(wú)應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開(kāi)展演練，扣1分。2四、其他科室質(zhì)量管理（40分）（一）感染性疾病管理(10分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。（1分）查閱相關(guān)資料。無(wú)傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無(wú)相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，；未開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)。1，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。（3分），其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未獨(dú)立設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無(wú)獨(dú)立的掛號(hào)收費(fèi)室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗(yàn)室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。1，并開(kāi)展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點(diǎn)傳染病防治專家組。查閱相關(guān)資料?？浦魅尾痪邆涓敝魅吾t(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護(hù)士長(zhǎng)不具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未進(jìn)行崗前培訓(xùn)，不得分；無(wú)考核記錄。未成立專家組。，實(shí)行首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)報(bào)告疫情。實(shí)地考查。未落實(shí)門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，或報(bào)告疫情不及時(shí)，不得分；報(bào)告疫情不完整。，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。（3分），根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護(hù)用品不符合標(biāo)準(zhǔn)，不得分；人員防護(hù)措施不適宜。1《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實(shí)地考查。無(wú)醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。2。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)報(bào)告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無(wú)疫情報(bào)告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，不得分；未落實(shí)傳染病報(bào)告責(zé)任獎(jiǎng)懲制度，扣1分；傳染病漏報(bào)、不及時(shí)、不完整，每項(xiàng)扣1分。2。（1分）。查閱近1年相關(guān)資料。未定期開(kāi)展培訓(xùn)，；無(wú)演練記錄。未開(kāi)展，不得分。（二）醫(yī)院感染管理(30分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，醫(yī)院感染控制活動(dòng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負(fù)責(zé)人不具有副高級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開(kāi)工作會(huì)議。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實(shí)醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。2。（1分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核2名人員。未開(kāi)展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識(shí)。1《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。（6分），開(kāi)展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)、全院綜合性監(jiān)測(cè)。查閱相關(guān)資料。專職人員或監(jiān)測(cè)設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)不符合要求，；無(wú)監(jiān)測(cè)記錄與分析報(bào)告。重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。重點(diǎn)部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施。2。查閱相關(guān)資料。無(wú)流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報(bào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣1分。2《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（3分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無(wú)手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)記錄，扣1分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級(jí)未對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。3（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。（5分）★（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實(shí)施監(jiān)管或無(wú)改進(jìn)，扣1分。2。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)多部門共同參與的對(duì)多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會(huì)制度，不得分；無(wú)牽頭部門或分工不明確，扣1分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢(shì)與抗菌藥物敏感性報(bào)告，；未定期（至少半年一次）公布常見(jiàn)分離細(xì)菌菌株及其藥敏情況。2。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分。1，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（3分），制定管理制度。查閱相關(guān)資料。無(wú)管理組織與制度，不得分。1，各重點(diǎn)部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點(diǎn)部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。無(wú)監(jiān)測(cè)及預(yù)警機(jī)制，或無(wú)干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對(duì)科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣1分；無(wú)臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析，扣1分。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位的管理符合要求。（6分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實(shí)到位。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。2，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。查閱近1年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)操作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)，不得分；無(wú)監(jiān)測(cè)原始記錄與監(jiān)測(cè)報(bào)告，每項(xiàng)扣1分。醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢(shì)改進(jìn)診療流程；定期通報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，扣1分；未提出改進(jìn)建議，扣1分。2。查閱近1年相關(guān)資料。未按照要求上報(bào)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)信息，不得分。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊(duì)。（2分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未設(shè)置病案科（室），不得分；無(wú)具備專門資質(zhì)的人員負(fù)責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。2，保證可獲得性。（4分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實(shí)地考查。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。每位患者有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。無(wú)姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，；病案號(hào)不唯一，扣1分。2，住院病歷3個(gè)工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)，；無(wú)未歸檔病歷追蹤記錄。1，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。（6分）；新員工崗前病歷書(shū)寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無(wú)丙級(jí)病歷。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。有丙級(jí)病歷，不得分；各項(xiàng)指標(biāo)，每低于標(biāo)準(zhǔn)5個(gè)百分點(diǎn)。2。查閱近1年相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；無(wú)檢查記錄。1，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無(wú)病歷質(zhì)量控制與評(píng)價(jià)組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求。1。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，扣1分.2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫(kù)管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。人員資質(zhì)不符合要求，不得分。、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并考核1名編碼人員編碼準(zhǔn)確情況。無(wú)信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。實(shí)地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無(wú)出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案首頁(yè)資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。1第四章 藥事管理（30分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分），有固定的供應(yīng)商，供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲(chǔ)備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫(kù)清單等）。無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無(wú)固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，；藥品儲(chǔ)備不符合要求。1；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開(kāi)放置，并作明確標(biāo)示。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開(kāi)放置或未作明確標(biāo)示。2“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。無(wú)管理制度，不得分；制度不完善，；安全設(shè)施不到位，；“麻、精”藥品未實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾?，扣1分。病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補(bǔ)充流程，并落實(shí)。查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。無(wú)制度和流程，不得分；未落實(shí)，每科扣1分。2，對(duì)退藥進(jìn)行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄。1，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，能為處方審核提供技術(shù)支持。實(shí)地考查。無(wú)監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)。1《處方管理辦法》，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)，促進(jìn)合理用藥。（7分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致。1“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開(kāi)具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書(shū)寫規(guī)范完整，開(kāi)具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開(kāi)具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求。4《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄。定期對(duì)西藥處方和病歷進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，發(fā)布結(jié)果，對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。查閱上年度相關(guān)資料。無(wú)制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，；無(wú)處方點(diǎn)評(píng)實(shí)施細(xì)則和執(zhí)行記錄，；未定期進(jìn)行點(diǎn)評(píng)或未發(fā)布結(jié)果，；未對(duì)不合理處方進(jìn)行干預(yù)。2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督