【正文】 分。2，開展圖像質(zhì)量評價活動。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未開展，不得分。2，有統(tǒng)計與分析記錄。查閱上年度相關(guān)資料。大型X線設(shè)備檢查陽性率＜50%，CT、MRI檢查陽性率＜60%，醫(yī)學(xué)影像診斷與手術(shù)后符合率＜90%，每項降低5個百分點，扣1分；無分析，扣1分。3，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反饋制度。（6分）、規(guī)范，有審核制度與流程。抽查近1年X線影像、超聲檢查、CT（MRI）各5份報告。出具報告醫(yī)師資質(zhì)、報告時間、報告流程不符合要求，；未執(zhí)行審核制度。4。查閱評審前3年相關(guān)記錄。未定期召開疑難病例分析與讀片會，不得分。環(huán)境保護、受檢者防護、及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并記錄。（6分）、放射安全管理等相關(guān)制度，醫(yī)學(xué)影像科通過環(huán)境評估。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無相關(guān)制度，或未通過環(huán)境評估，不得分。2。實地考查。無受檢者防護措施，扣1分；無工作人員防護措施，扣1分。2。查閱相關(guān)資料。無應(yīng)急預(yù)案，不得分；未開展演練，扣1分。2四、其他科室質(zhì)量管理（40分）（一）感染性疾病管理(10分)評價指標(biāo)評價方法評分細則分值《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實施。（1分）查閱相關(guān)資料。無傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，；未開展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)。1，成立重點傳染病防治專家組。（3分），其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未獨立設(shè)置感染性疾病科或傳染病分診點，不得分；布局不合理、三區(qū)劃分不符合要求，扣1分；無獨立的掛號收費室、候診區(qū)、診室、治療室、隔離觀察室、檢驗室、放射檢查室、藥房（或藥柜）、專用衛(wèi)生間、處置室和搶救室。1，并開展崗前培訓(xùn)及考核，成立重點傳染病防治專家組。查閱相關(guān)資料?？浦魅尾痪邆涓敝魅吾t(yī)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，護士長不具備主管護師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未進行崗前培訓(xùn)，不得分；無考核記錄。未成立專家組。，實行首診負責(zé)制，及時報告疫情。實地考查。未落實門、急診預(yù)檢分診制度，未執(zhí)行“首診負責(zé)制”，或報告疫情不及時，不得分；報告疫情不完整。，采取標(biāo)準防護措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準的消毒與防護用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。（3分），根據(jù)標(biāo)準預(yù)防的原則，采取標(biāo)準防護措施。實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。消毒與防護用品不符合標(biāo)準，不得分；人員防護措施不適宜。1《醫(yī)療廢物管理條例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。實地考查。無醫(yī)療廢物（包括污水處理）管理制度與處理規(guī)范，不得分；各類醫(yī)療廢物、污水處理不符合相關(guān)規(guī)范，每項扣1分。2。有專門部門或人員負責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進行網(wǎng)絡(luò)直報。（2分）查閱評審前3年相關(guān)資料。無報告制度，不得分，制度不完善，扣1分；無疫情報告部門和專職人員，不得分；未網(wǎng)絡(luò)直報，不得分；未落實傳染病報告責(zé)任獎懲制度，扣1分；傳染病漏報、不及時、不完整，每項扣1分。2。（1分）。查閱近1年相關(guān)資料。未定期開展培訓(xùn)，；無演練記錄。未開展，不得分。（二）醫(yī)院感染管理(30分)評價指標(biāo)評價方法評分細則分值，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。（3分）《醫(yī)院感染管理辦法》建立醫(yī)院感染管理組織，負責(zé)醫(yī)院感染管理工作。查閱相關(guān)資料。未設(shè)置獨立的醫(yī)院感染管理部門，不得分；職責(zé)不明確，；感染管理部門負責(zé)人不具有副高級以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，；未定期召開工作會議。1，在醫(yī)療服務(wù)中落實醫(yī)院感染的預(yù)防與控制措施。查閱相關(guān)資料。無相關(guān)規(guī)章制度，或評審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無持續(xù)改進措施，扣1分。2。（1分）查閱評審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場考核2名人員。未開展全員培訓(xùn)，不得分；不知曉相關(guān)知識。1《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。（6分），開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。查閱相關(guān)資料。專職人員或監(jiān)測設(shè)施配備不符合規(guī)定，扣1分；醫(yī)院感染監(jiān)測不符合要求，；無監(jiān)測記錄與分析報告。重點人群與高危險因素的監(jiān)測。重點部門（手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、供應(yīng)室、內(nèi)鏡室、血透室、導(dǎo)管室等）分區(qū)、布局符合院感要求。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。查閱相關(guān)資料，并實地考查。未實施對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測，不得分；對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況未進行風(fēng)險評估，或未制定針對性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實施。2。查閱相關(guān)資料。無流程與處置預(yù)案，不得分；未按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件，扣1分。2《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。（3分）查閱相關(guān)資料，實地考查，并抽查2名醫(yī)務(wù)人員。無手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)記錄，扣1分；手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等不符合要求，；洗手方法不正確，；院科兩級未對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況監(jiān)督檢查。3（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（5分）★（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。查閱評審前3年相關(guān)資料，并實地考查。無規(guī)章制度和防控措施，或手衛(wèi)生、隔離、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒等多重耐藥菌控制措施不合格，不得分；未實施監(jiān)管或無改進，扣1分。2。查閱評審前3年相關(guān)資料。無多部門共同參與的對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，不得分；無牽頭部門或分工不明確，扣1分；微生物室未定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告，；未定期（至少半年一次）公布常見分離細菌菌株及其藥敏情況。2。查閱評審前3年相關(guān)資料。未開展培訓(xùn)，不得分。1，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。（3分），制定管理制度。查閱相關(guān)資料。無管理組織與制度，不得分。1，各重點部門了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。查閱相關(guān)資料，并抽查1名重點部門（ICU、急診、呼吸科等）醫(yī)師。無監(jiān)測及預(yù)警機制，或無干預(yù)措施，不得分；醫(yī)師對科室前五位的感染病原微生物及耐藥率不知曉，扣1分；無臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析，扣1分。2《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標(biāo)準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。（6分），結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門（如重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、導(dǎo)管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房、產(chǎn)房等）的消毒與隔離制度，并落實到位。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無全院及重點部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準的消毒與防護用品。設(shè)施與消毒劑符合相關(guān)要求。查閱相關(guān)資料，并實地考查。設(shè)備、設(shè)施、醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品與消毒劑不符合消毒規(guī)范，每項扣1分。2，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。查閱近1年相關(guān)資料，并實地考查。無操作規(guī)范與標(biāo)準，不得分；無監(jiān)測原始記錄與監(jiān)測報告，每項扣1分。醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T3122009）開展監(jiān)測工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，對醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議。查閱評審前3年相關(guān)資料。未開展監(jiān)測工作，不得分；未定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，扣1分；未提出改進建議，扣1分。2。查閱近1年相關(guān)資料。未按照要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，不得分。1五、病歷（案）質(zhì)量管理（15分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范的要求，設(shè)置病案科（室），配備專(兼)職人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備與人員梯隊。（2分）查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料，并實地考查。未設(shè)置病案科（室），不得分；無具備專門資質(zhì)的人員負責(zé)病案質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣1分。2，保證可獲得性。（4分）、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。實地考查。未保存門、急診患者基本信息，；急診留觀患者未建立病歷。1，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號。每位患者有唯一識別病案資料的病案號。無姓名索引系統(tǒng)，扣1分；系統(tǒng)不完善，；病案號不唯一，扣1分。2，住院病歷3個工作日內(nèi)歸檔率≥90％，有未歸檔病歷追蹤記錄。查閱評審前3年相關(guān)資料。3日病案歸檔率每低于標(biāo)準5個百分點，；無未歸檔病歷追蹤記錄。1，定期提供質(zhì)量評估報告。（6分）；新員工崗前病歷書寫培訓(xùn)覆蓋100%，考核合格率100%；住院醫(yī)師病歷檢查覆蓋率100%；無丙級病歷。查閱評審前3年相關(guān)資料。有丙級病歷，不得分；各項指標(biāo)，每低于標(biāo)準5個百分點。2。查閱近1年相關(guān)資料。無制度，不得分；無檢查記錄。1，主管病案質(zhì)控管理人員具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且有5年以上管理住院病人臨床工作經(jīng)歷。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。無病歷質(zhì)量控制與評價組織，不得分；管理人員資質(zhì)不符合要求。1。查閱評審前3年相關(guān)資料。主管部門未定期督導(dǎo)檢查，扣1分；未定期對病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評價，提出整改措施，扣1分.2（ICD10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD9CM3）對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。人員資質(zhì)不符合要求，不得分。、中醫(yī)病證分類與代碼與手術(shù)操作分類對出院病案進行分類編碼，提高編碼質(zhì)量。查閱相關(guān)資料，實地考查，并考核1名編碼人員編碼準確情況。無信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標(biāo)準進行分類編碼，；編碼不準確，扣1分。實地考查，并抽查近1年3份歸檔病歷。無出院病案信息查詢系統(tǒng)，不得分；病案首頁資料信息未全部錄入查詢系統(tǒng)。1第四章 藥事管理（30分）評價指標(biāo)評價方法評分細則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。（9分），有固定的供應(yīng)商，供藥渠道，由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)。列入“藥品處方集”和“基本用藥目錄”中的藥品有適宜的儲備，每年增減調(diào)整藥品率≤5%。查閱相關(guān)資料（如供應(yīng)商資質(zhì)檔案、藥品入庫清單等）。無藥品采購供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購供應(yīng)，；藥品儲備不符合要求。1；有高危藥品目錄，各環(huán)節(jié)貯存的高危藥品設(shè)置有統(tǒng)一警示標(biāo)志。藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品分開放置，并作明確標(biāo)示。查閱相關(guān)資料，并實地考查。無藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；記錄不完整，；無高危藥品目錄，扣1分；無統(tǒng)一警示標(biāo)志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開放置或未作明確標(biāo)示。2“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定,制定相應(yīng)的麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫(yī)用毒性藥品等“特殊管理藥品”管理制度，安全設(shè)施到位。無管理制度，不得分；制度不完善，；安全設(shè)施不到位，；“麻、精”藥品未實行三級管理和“五?！惫芾恚?分。病房急救室（車）、手術(shù)室及各診療科室的急救等備用藥品管理和使用的制度與領(lǐng)用、補充流程，并落實。查閱相關(guān)資料，并抽查3個科室（含急診科、手術(shù)室）。無制度和流程，不得分；未落實，每科扣1分。2，對退藥進行有效管理，確保質(zhì)量并有記錄。查閱上年度相關(guān)資料。無退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無記錄。1，有適宜的合理用藥監(jiān)控系統(tǒng)，與醫(yī)院整體信息系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)運行，能為處方審核提供技術(shù)支持。實地考查。無監(jiān)控系統(tǒng)，不得分；未聯(lián)網(wǎng)運行，；不能提供合理用藥監(jiān)控信息服務(wù)。1《處方管理辦法》，開展處方點評，促進合理用藥。（7分），醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣一致。查閱相關(guān)資料，并抽查上年度處方10張。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致。1“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”開具處方，藥品品規(guī)與“醫(yī)院基本用藥供應(yīng)目錄”一致。處方書寫規(guī)范完整，開具處方全部使用規(guī)定的藥品通用名稱、新活性化合物的專利藥品名稱和復(fù)方制劑藥品名稱。處方用量和麻醉、精神等特殊藥品開具符合規(guī)定。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。不符合要求。4《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的要求制定醫(yī)院處方點評制度，組織健全，責(zé)任明確，有處方點評實施細則和執(zhí)行記錄。定期對西藥處方和病歷進行點評，發(fā)布結(jié)果，對不合理處方進行干預(yù)。查閱上年度相關(guān)資料。無制度，不得分；組織不健全、責(zé)任不明確，；無處方點評實施細則和執(zhí)行記錄，；未定期進行點評或未發(fā)布結(jié)果，；未對不合理處方進行干預(yù)。2《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督