【正文】 診療相關(guān)信息資料10年。 （八）建立手術(shù)相關(guān)器材登記制度，保證器材來源可追溯，有不準(zhǔn)重復(fù)使用準(zhǔn)分子激光角膜屈光手術(shù)所需相關(guān)器材的制度、監(jiān)管程序與記錄。 （九）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響準(zhǔn)分子激光屈光手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素,對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)和控制體系。,第七十八頁，共九十七頁。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進(jìn),八、角膜移植治療技術(shù)質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) （一）醫(yī)院有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的與應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)的相關(guān)專業(yè)設(shè)置、其設(shè)備、設(shè)施合理；由醫(yī)院管理、醫(yī)學(xué)、法學(xué)、倫理學(xué)等方面組成倫理委員會(huì)的專家履行職責(zé)。 （二）實(shí)行角膜移植手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)機(jī)制。實(shí)行患者角膜移植手術(shù)患者病情評(píng)估制度，制定治療計(jì)劃／方案。 （三）制定并遵循獲取角膜來源供體標(biāo)準(zhǔn)、取移植用角膜操作程序的標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)流程（SOP）；角膜制備實(shí)驗(yàn)室應(yīng)具備認(rèn)證的GMP實(shí)驗(yàn)室，有角膜采集、加工、檢定、保存和臨床應(yīng)用全過程的SOP和完整的質(zhì)量管理記錄；遵循角膜產(chǎn)品質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)并有與其配套的檢測(cè)設(shè)備和檢測(cè)方法，保存角膜制備及檢定過程的原始記錄和檢定報(bào)告。 （四）嚴(yán)格遵守角膜移植治療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，因病施治，合理治療，嚴(yán)格掌握角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用適應(yīng)證和禁忌證。 （五）患者應(yīng)用角膜移植治療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者及其家屬告知手術(shù)目的，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后注意事項(xiàng)，可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施，其他治療方法可能的選擇，并簽署手術(shù)知情同意書。 （六）實(shí)施應(yīng)用角膜移植手術(shù)全過程必須記錄于病歷上，在病歷的手術(shù)記錄部分留存相關(guān)器材條形碼或者其他合格證明文件。 （七）建立并配備專職人員嚴(yán)格管理角膜移植治療技術(shù)臨床應(yīng)用數(shù)據(jù)庫，完善病人的長(zhǎng)期跟蹤、隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。建立角膜樣本存檔的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，樣本和文本數(shù)據(jù)保存期限為30年。 （八）科主任、護(hù)士長(zhǎng)與其他具備資質(zhì)的人員(r233。nyu225。n)組成質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能定期分析影響角膜移植手術(shù)質(zhì)量與安全管理的因素,有對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”進(jìn)行監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、改進(jìn)的質(zhì)量控制體系。,第七十九頁，共九十七頁。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)(ch237。x249。)改進(jìn),十、中醫(yī)眼科管理與持續(xù)改進(jìn) （一）中醫(yī)眼科診療科室的設(shè)置應(yīng)符合衛(wèi)生部《綜合醫(yī)院中醫(yī)臨床科室基本標(biāo)準(zhǔn)》等要求。 （二）按照中醫(yī)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程，開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)等服務(wù)。 （三）醫(yī)院根據(jù)(gēnj249。)醫(yī)療資源情況設(shè)置中藥房與中藥煎藥室，應(yīng)符合衛(wèi)生部《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》等要求。 （四）科主任、護(hù)士長(zhǎng)及其他具備資質(zhì)的中醫(yī)藥人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，根據(jù)中醫(yī)診療理念、中醫(yī)科診療規(guī)范、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與安全監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)。,第八十頁，共九十七頁。,第五章護(hù)理管理與質(zhì)量(zh236。li224。ng)持續(xù)改進(jìn),一、確立護(hù)理管理組織體系 二、護(hù)理人力資源管理 三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)(gǎij236。n) 四、護(hù)理安全管理 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測(cè),第八十一頁，共九十七頁。,第五章護(hù)理(h249。lǐ)管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),2條核心條款 5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)(lu242。sh237。)到位。 5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。,第八十二頁，共九十七頁。,第五章護(hù)理管理(guǎnlǐ)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),第八十三頁，共九十七頁。,第五章護(hù)理管理(guǎnlǐ)與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn),第八十四頁，共九十七頁。,第六章醫(yī)院(yīyu224。n)管理,一、依法執(zhí)業(yè) 二、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制 三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理 八、后勤保障管理 九、醫(yī)學(xué)裝備(zhuāngb232。i)管理 十、院務(wù)公開管理 十一、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià),第八十五頁，共九十七頁。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。n)管理,6條核心條款(ti225。okuǎn) 6．1．2．1在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動(dòng)。 6．1．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。 6．2．1．2醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體討論，集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。 6．8．2．1水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。 6．8．7．1消防安全管理。 6．9．6．2用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。,第八十六頁，共九十七頁。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。n)管理,第八十七頁，共九十七頁。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。n)管理,第八十八頁，共九十七頁。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。n)管理,第八十九頁，共九十七頁。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。n)管理,第九十頁，共九十七頁。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。n)管理,第九十一頁，共九十七頁。,第六章 醫(yī)院(yīyu224。n)管理,第九十二頁，共九十七頁。,評(píng)審檢查(jiǎnch225。)方法,追蹤(zhuīzōng)檢查法 逐項(xiàng)核查 文檔審查 數(shù)據(jù)分析（病案首頁、DRGs、監(jiān)控指標(biāo)） 人員訪談 明查與暗訪,第九十三頁，共九十七頁。,追蹤(zhuīzōng)方法學(xué)的操作,追蹤患者、專項(xiàng)管理系統(tǒng)，而非部門 員工參與為主 以開放式問題發(fā)問 了解(liǎojiě)制度、流程、與實(shí)際操作過程 確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度,第九十四頁，共九十七頁。,工作(gōngzu242。)準(zhǔn)備,建立標(biāo)準(zhǔn)、有序文檔管理 加強(qiáng)培訓(xùn)，達(dá)成共識(shí) 文檔排序標(biāo)準(zhǔn)化 文件裝訂標(biāo)準(zhǔn)化 建立快速(ku224。i s249。)查詢目錄,第九十五頁，共九十七頁。,工作(gōngzu242。)準(zhǔn)備,改進(jìn)建議科學(xué)、準(zhǔn)確 主管部門準(zhǔn)確解讀標(biāo)準(zhǔn) 有爭(zhēng)議的問題及時(shí)與權(quán)威機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，獲得準(zhǔn)確、可靠信息 整改建議有依據(jù)(yīj249。)、可操作 使用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)方式 所有對(duì)外信息（上報(bào)或?qū)剖业母倪M(jìn)建議）統(tǒng)一由一個(gè)部門形成，真正做到一致、真實(shí)、可靠、合邏輯,第九十六頁，共九十七頁。,內(nèi)容(n232。ir243。ng)總結(jié),三級(jí)眼科醫(yī)院評(píng)審細(xì)則解讀。支援基層醫(yī)療、基層技術(shù)人員能力培訓(xùn)。如果可能，該標(biāo)本(biāoběn)應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本(biāoběn)進(jìn)行比較?！荆谩?．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要。2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)?！荆痢糠稀埃隆保⒓本阮?、生命支持類裝備完好率 100%。確認(rèn)矛盾處：標(biāo)準(zhǔn)符合程度、寫與做的一致程度。使用統(tǒng)一、標(biāo)準(zhǔn)的表達(dá)方式,第九十七頁，共九十七頁。,