20xx年醫(yī)學專題—三級醫(yī)院評審標準實施細則-文庫吧在線文庫
【正文】 病案庫房管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）,建立借閱、復印病歷(b236。,一、《評估標準(biāozhǔn)》的制定原則,嚴格執(zhí)行法律法規(guī) 突出三級醫(yī)師職責，加強各級醫(yī)師對病歷書寫的責任。ng)管理部門各項規(guī)定中對病歷書寫明確提出的項目為單項否決的內(nèi)容，使各級醫(yī)師真正認識到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實，應加大行業(yè)管理力度。以此使各級醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對重要的評估項目應給以重視。,三、操作程序,1.醫(yī)療、護理文書(w233。,34 對復雜疑難病人(b236。ngl236。)首頁,110 出院診斷未填寫 2分 111 出院診斷填寫有缺陷 0.5/項 112 出院情況(q237。 yu224。u)標志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 3分 211 無?？茩z查 3分,第二十六頁，共四十六頁。)病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計劃之一者 32 首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成,第二十八頁，共四十六頁。ngm237。ng)記錄,313 無麻醉同意書或麻醉同意書無患者/家屬(jiāshǔ)、醫(yī)師簽名 314 無麻醉記錄 315 無手術同意書或手術同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽名 316 手術記錄未在術后24小時內(nèi)完成,第三十二頁，共四十六頁。,病程(b236。)醫(yī)師常規(guī)查房的記錄 3分 336 無術后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3分 337 術后三天內(nèi)無上級醫(yī)生或術者查房 記錄 3分 338 術后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄 3分,第三十六頁，共四十六頁。ng)出院（死亡）記錄 43產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤,第三十八頁，共四十六頁。)檢查 5分 6項,51 缺住院期間對診斷、治療有重要決定性作用的輔助檢查報告 52 住院超過48小時缺血尿常規(guī)化驗結果 1分 53 醫(yī)囑與病情(b236。)的原則性錯誤 ★有明顯涂改 62 涂改/偽造病歷/拷貝病歷 63 病歷中摹仿或代替他人簽名,第四十三頁，共四十六頁。ng)總結,二級綜合醫(yī)院評審標準 實施細則及評判標準。319 搶救記錄未在搶救后6小時內(nèi)完成。符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣(x237。,謝謝(xi232。)檢查,55 檢查報告單與醫(yī)囑或病程(b236。,出院(chū yu224。n)前一天病程記錄 2分 340 缺出院前上級醫(yī)師同意出院記錄 2分 341 非標準化書寫 1分/項,第三十七頁，共四十六頁。,病程(b236。ngch233。ng)記錄,39 無特殊檢查、治療同意書（含自費應用的藥品、醫(yī)用材料設備、假肢） 310 特殊檢查、治療同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽字 ★缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術的同意書或患者（委托人）簽字 311 中等以上(yǐsh224。)查房記錄 ★缺由主治及以上的上級醫(yī)師簽名確認的診療方案（或手術方案） 34 醫(yī)師未在接班后24小時內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄,第二十九頁，共四十六頁。,3. 病程(b236。,入院(r249。 yu224。)首頁,14 主要診斷填寫錯誤 3分 15 缺科主任或三級醫(yī)師簽字(qiān z236。,四、《標準(biāozhǔn)》的設計,評估的方法 A：單項否決(fǒuju233。,3
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