20xx年醫(yī)學(xué)專題—三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則-文庫吧在線文庫
【正文】 病案庫房管理體系，包括病案編號(hào)及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。（3分）,建立借閱、復(fù)印病歷(b236。,一、《評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)》的制定原則,嚴(yán)格執(zhí)行法律法規(guī) 突出三級(jí)醫(yī)師職責(zé)，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷書寫的責(zé)任。ng)管理部門各項(xiàng)規(guī)定中對(duì)病歷書寫明確提出的項(xiàng)目為單項(xiàng)否決的內(nèi)容，使各級(jí)醫(yī)師真正認(rèn)識(shí)到病歷書寫在這些方面是不可以被忽視的，對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的違法、違規(guī)事實(shí)，應(yīng)加大行業(yè)管理力度。以此使各級(jí)醫(yī)師警覺，約束自己的醫(yī)療行為，對(duì)重要的評(píng)估項(xiàng)目應(yīng)給以重視。,三、操作程序,1.醫(yī)療、護(hù)理文書(w233。,34 對(duì)復(fù)雜疑難病人(b236。ngl236。)首頁,110 出院診斷未填寫 2分 111 出院診斷填寫有缺陷 0.5/項(xiàng) 112 出院情況(q237。 yu224。u)標(biāo)志性的陽性體征及有鑒別意義的陰性體征 3分 211 無專科檢查 3分,第二十六頁，共四十六頁。)病程記錄中無診斷依據(jù)、鑒別診斷與診療計(jì)劃之一者 32 首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成,第二十八頁，共四十六頁。ngm237。ng)記錄,313 無麻醉同意書或麻醉同意書無患者/家屬(jiāshǔ)、醫(yī)師簽名 314 無麻醉記錄 315 無手術(shù)同意書或手術(shù)同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽名 316 手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成,第三十二頁，共四十六頁。,病程(b236。)醫(yī)師常規(guī)查房的記錄 3分 336 無術(shù)后麻醉醫(yī)師查看病人記錄3分 337 術(shù)后三天內(nèi)無上級(jí)醫(yī)生或術(shù)者查房 記錄 3分 338 術(shù)后三天內(nèi)無連續(xù)病程記錄 3分,第三十六頁，共四十六頁。ng)出院（死亡）記錄 43產(chǎn)科無新生兒出院記錄，無新生兒腳印及性別有誤,第三十八頁，共四十六頁。)檢查 5分 6項(xiàng),51 缺住院期間對(duì)診斷、治療有重要決定性作用的輔助檢查報(bào)告 52 住院超過48小時(shí)缺血尿常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果 1分 53 醫(yī)囑與病情(b236。)的原則性錯(cuò)誤 ★有明顯涂改 62 涂改/偽造病歷/拷貝病歷 63 病歷中摹仿或代替他人簽名,第四十三頁，共四十六頁。ng)總結(jié),二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 實(shí)施細(xì)則及評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)。319 搶救記錄未在搶救后6小時(shí)內(nèi)完成。符合病歷書寫質(zhì)量監(jiān)控醫(yī)師的工作習(xí)慣(x237。,謝謝(xi232。)檢查,55 檢查報(bào)告單與醫(yī)囑或病程(b236。,出院(chū yu224。n)前一天病程記錄 2分 340 缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意出院記錄 2分 341 非標(biāo)準(zhǔn)化書寫 1分/項(xiàng),第三十七頁，共四十六頁。,病程(b236。ngch233。ng)記錄,39 無特殊檢查、治療同意書（含自費(fèi)應(yīng)用的藥品、醫(yī)用材料設(shè)備、假肢） 310 特殊檢查、治療同意書無患者/家屬、醫(yī)師簽字 ★缺有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)的同意書或患者（委托人）簽字 311 中等以上(yǐsh224。)查房記錄 ★缺由主治及以上的上級(jí)醫(yī)師簽名確認(rèn)的診療方案（或手術(shù)方案） 34 醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)未完成交接班記錄或無交接班記錄,第二十九頁，共四十六頁。,3. 病程(b236。,入院(r249。 yu224。)首頁,14 主要診斷填寫錯(cuò)誤 3分 15 缺科主任或三級(jí)醫(yī)師簽字(qiān z236。,四、《標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)》的設(shè)計(jì),評(píng)估的方法 A：單項(xiàng)否決(fǒuju233。,3
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