20xx年醫(yī)學專題—三級醫(yī)院評審標準實施細則(更新版)
【正文】 分 327 治療檢查不當或不合理 5分,第三十四頁，共四十六頁。ngch233。ng)記錄,35 24小時內未完成轉入、轉出記錄或無轉入、轉出記錄 36 對危重患者不按規(guī)定時間記錄病程 37 疑難或危重病例無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄 38 搶救記錄中無參加者的姓名(x236。)病程記錄或首次(shǒu c236。l242。,入院(r249。ngl236。nɡ ɡū)標準,1.病歷(b236。,第十八頁，共四十六頁。,第十六頁，共四十六頁。在出現這些缺陷時，將在處罰中占有相當的權重。ngzh232。)醫(yī)院 病歷書寫質量評估標準,第十二頁，共四十六頁。)醫(yī)院嚴格執(zhí)行借閱、復印病歷資料制度。,18.5考核醫(yī)院是否采用國際疾病分類ICD10與手術操作分類ICD9CM3對出院病案進行分類編碼，建立科學(kēxu233。 1分 對病案的環(huán)節(jié)與終末質量監(jiān)管的信息能夠用于對執(zhí)業(yè)醫(yī)師、注冊護師、醫(yī)技人員的個人資質評估，并有文字記錄。 1分 建立和完善由專（兼）職醫(yī)護人員組成的醫(yī)療文書質量檢查小組，成員(ch233。,18.3.2 病歷（住院、門急診）在院內的流動程 序與制度(5分） 病歷在院內流動程序與制度，有相關資料 1分 有無(yǒu w（10分）,病歷/病案(b236。)/住院病案；保持病案的可獲得性。)《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的要求，病歷管理要符合《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》的要求。ng 224。o)質量管理與持續(xù)改進及評判分值,（十八）病案質量管理與持續(xù)改進（28條，28分） 醫(yī)院要為每一位病人提供一份符合(f（2分）,落實有關法律和規(guī)范所采取(cǎiqǔ)的措施與效 果，有相關資料。（1分） 抽查就診記錄/住院病案的可獲得性。 1分 建立病歷/病案傳遞的安全管理制度（包括隱私保護），有相關記錄。,18.4考核醫(yī)院應用病案書寫質量的評估(p237。 1分,第七頁，共四十六頁。nx237。 1分 病案庫房具備(j249。)資料制度，有相關資料。 符合病歷書寫質量監(jiān)控醫(yī)師的工作習慣(x237。,第十四頁，共四十六頁。,非規(guī)范化書寫 這一部分是指不規(guī)范的書寫或書寫中存在缺陷(quēxi224。 2.用于病歷的環(huán)節(jié)質量評價時，按評分標準找出病歷中存在的缺陷，不評定病歷等級。n)病歷、查房內容體現國內外新進展以及有教學意義的加35分。,病歷(b236。ng)欄未填寫或填寫缺陷 0.5/項 113 院內感染欄未填 2分 114 藥物過敏欄未填或填寫錯誤 2分 115 非標準化書寫 1分/項,第二十三頁，共四十六頁。o sh249。 yu224。ngch233。,病程(b236。 fǒu)同意尸檢的意見及簽字,第三十三頁，共四十六頁。ng)記錄,328 無術后首次病程記錄 5分 329 無階段小結(xiǎoji233。ngch233。n)記錄,44 出院記錄無主要(zhǔy224。ng)不符 2分 54 有創(chuàng)檢查、診療（手術）、輸血前缺相關傳染病檢查結果（乙肝五項、丙肝抗體、梅毒抗體、HIV、肝功） 3分/項,第四十一頁，共四十六頁。ngl236。病案質量評價內容與方法：（見附件：68表）。
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