【正文】 執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。（）實(shí)地考查。，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。未實(shí)施急診分區(qū)救治，；未建立“綠色通道”，；未建立重點(diǎn)病種服務(wù)流程與規(guī)范，；無(wú)急危重癥優(yōu)先診治的相關(guān)規(guī)定。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)制度，；項(xiàng)目培養(yǎng)資料（包括學(xué)員名單、授課課件、學(xué)時(shí)、考核和評(píng)價(jià)等）不完整，；無(wú)保障措施。技術(shù)應(yīng)用不規(guī)范，每項(xiàng)扣1分。未提供中醫(yī)干預(yù)服務(wù)，不得分；服務(wù)不到位，扣2分。（18分）“治未病”服務(wù)，服務(wù)流程合理。6“治未病”服務(wù)需要。醫(yī)院未制定開展“治未病”服務(wù)的工作計(jì)劃，不得分；具體措施未落實(shí)，每項(xiàng)扣2分；部分落實(shí)，每項(xiàng)扣1分。3★、候診區(qū)和住院部走廊宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，使用中醫(yī)病名和中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，并與所在科室的中醫(yī)藥特色相結(jié)合，中藥候藥區(qū)宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)。未制定相關(guān)規(guī)章制度和《員工手冊(cè)》，不得分；未體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)院特點(diǎn)，扣3分；未開展培訓(xùn)，扣2分。6。3。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。10。抽查3份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。2《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開展辨證施護(hù)。查閱上年度相關(guān)資料。病房護(hù)理人員總數(shù)與病區(qū)實(shí)際開放床位數(shù)的比例不符合要求，不得分。（20分）《指南》的計(jì)劃與具體措施（可體現(xiàn)在醫(yī)院年度工作計(jì)劃中）。無(wú)制度或無(wú)中藥不良反應(yīng)報(bào)告記錄，不得分；未按照規(guī)定上報(bào)不良反應(yīng)，每例扣1分。中藥制劑在醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的調(diào)劑使用不符合規(guī)定，不得分。（3分）現(xiàn)場(chǎng)抽查10種中藥飲片的調(diào)劑給付（查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談醫(yī)師和藥房工作人員）。1，操作方法符合要求。無(wú)工作制度和相關(guān)設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化操作程序或未開展質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作，不得分；質(zhì)量控制、監(jiān)測(cè)工作不到位，酌情扣分（最少扣1分，最多扣3分）。5，按醫(yī)師處方（一人一方）應(yīng)用中藥傳統(tǒng)工藝（膏方、散劑等）進(jìn)行加工等服務(wù)的能力。中藥飲片有變質(zhì)、霉變、生蟲、串藥等現(xiàn)象或無(wú)儲(chǔ)存管理規(guī)范、制度，不得分；設(shè)施條件不完善，扣1分；養(yǎng)護(hù)記錄不完整，扣1分。（18分）★，采購(gòu)程序符合相關(guān)規(guī)定，供應(yīng)商資質(zhì)齊全并對(duì)其定期評(píng)估。中藥飲片調(diào)劑復(fù)核人員應(yīng)具有主管中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格(小包裝飲片的復(fù)核人員應(yīng)具有中藥師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格)。設(shè)備（器具）與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求不相適應(yīng)，酌情扣分。實(shí)地考查。無(wú)規(guī)劃與年度計(jì)劃，不得分；未開展相關(guān)文獻(xiàn)整理與臨床研究工作，扣1分。少于3個(gè)品種，每少一種，扣1分。1，研制和使用專科中藥制劑。查閱相關(guān)資料，檢查代表性2份病歷。未對(duì)臨床路徑的實(shí)施情況定期檢查分析，不得分；未提出改進(jìn)措施，扣1分。2。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。無(wú)中醫(yī)診療方案，不得分；低于3個(gè)病種診療方案，每少一個(gè)病種，扣3分；未執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局印發(fā)的診療方案，每個(gè)病種扣2分；中醫(yī)診療方案未反映本?？铺厣總€(gè)病種扣1分，反映不充分，酌情扣分（）；診療方案基本要素（中西醫(yī)病名、診斷、中醫(yī)藥綜合治療方法、難點(diǎn)分析、療效評(píng)價(jià)等）不全，每少1個(gè)要素。查閱相關(guān)資料。未制定專科建設(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（）。無(wú)以提高臨床療效為目標(biāo)的科研成果轉(zhuǎn)化，不得分。4，中醫(yī)辨證論治準(zhǔn)確率達(dá)到100%。不達(dá)標(biāo)，不得分。5★，中藥（飲片、中成藥、醫(yī)院制劑）處方比例≥60%；中藥飲片處方占門診處方總數(shù)的比例≥30%。未設(shè)立中醫(yī)綜合治療室，每個(gè)病區(qū)扣2分；門診未設(shè)立中醫(yī)綜合治療區(qū)，扣2分。（20分）≥60種。劑量、用法錯(cuò)誤。4《中成藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。5《中藥處方格式及書寫規(guī)范》要求。2《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》和《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》，中藥處方格式及書寫符合相關(guān)規(guī)定。現(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名）。4，手術(shù)病例能正確配合使用中醫(yī)藥治療?，F(xiàn)場(chǎng)訪談3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師（含科室負(fù)責(zé)人1名），每人訪談1個(gè)優(yōu)勢(shì)病種，共訪談3個(gè)病種。未按要求開展繼續(xù)教育，每人扣1分。4。實(shí)地考查。7★，不得有神經(jīng)科（中心）、神經(jīng)內(nèi)科（中心）、消化科（中心）、風(fēng)濕免疫科（中心）、免疫科（中心）、泌尿科（中心）等名稱。未開展培訓(xùn)，不得分；未考核，扣4分；現(xiàn)場(chǎng)考核不符合要求，每人扣2分，部分符合，酌情扣分（每人最少扣1分）。未開展培訓(xùn)，不得分；未按計(jì)劃和要求培訓(xùn)，每人扣2分。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)具體措施的落實(shí)情況。無(wú)人員隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃或醫(yī)院中長(zhǎng)期規(guī)劃中無(wú)相關(guān)內(nèi)容，不得分；措施未落實(shí)，扣2分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。4≥60%。護(hù)理、藥劑、教學(xué)、科研部門的主要負(fù)責(zé)人經(jīng)過(guò)省級(jí)以上中醫(yī)藥政策、中醫(yī)藥知識(shí)和管理知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。查閱本年度人事檔案及相關(guān)證明材料。3第二章 隊(duì)伍建設(shè)（95分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。未實(shí)行績(jī)效工資管理，或考核結(jié)果未體現(xiàn)在科室分配方案中，不得分。未定期進(jìn)行考核、分析，不得分；分析不具體。學(xué)科和加強(qiáng)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)的具體措施和明確的資金投入。三、本細(xì)則各指標(biāo)評(píng)分只在指標(biāo)分?jǐn)?shù)范圍內(nèi)扣分，扣完為止，不倒扣分。醫(yī)院未確定發(fā)展戰(zhàn)略或未制定中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃，或發(fā)展規(guī)劃未體現(xiàn)以中醫(yī)為主方向，不得分；不能提供原始資料，；發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的措施未落實(shí)，部分落實(shí)，酌情扣分（）。3（至少每年一次），并制訂針對(duì)性措施。查閱相關(guān)資料，并訪談?dòng)嘘P(guān)人員。查閱上年度相關(guān)資料。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。每低于標(biāo)準(zhǔn)1個(gè)百分點(diǎn)，扣1分。查閱上年度人事檔案及相關(guān)證明材料。臨床科室科主任應(yīng)符合科室建設(shè)與管理指南的相關(guān)要求。年度工作計(jì)劃中無(wú)相關(guān)措施，不得分；措施未落實(shí)，扣3分，部分落實(shí)，酌情扣分（最少每項(xiàng)扣1分）。（30分）《中醫(yī)醫(yī)院（含中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院）中醫(yī)類別醫(yī)師定期考核內(nèi)容》要求，開展以中醫(yī)藥知識(shí)與技能為主的醫(yī)師定期考核工作。5≥5項(xiàng)；中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員參加中醫(yī)藥繼續(xù)教育并獲得規(guī)定學(xué)分的比例達(dá)到100%。未建立個(gè)人技術(shù)考評(píng)檔案或考評(píng)無(wú)中醫(yī)藥內(nèi)容，每人扣2分。醫(yī)院名稱不規(guī)范，不得分；科室名稱不規(guī)范，每1科室扣4分。查閱本年度人事檔案。5，提高中醫(yī)診治急危重癥、疑難病的水平。對(duì)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)病種的療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估，并制定改進(jìn)措施。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷（原則上每個(gè)病種1份）。定期對(duì)臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不斷完善和改進(jìn)。抽查3份運(yùn)行或歸檔病歷。四診資料不完整。抽查近1年20張門診飲片處方。使用中成藥無(wú)記錄、未辨證或辨證不正確。科室負(fù)責(zé)人或?qū)W科帶頭人未掌握診斷或鑒別診斷、中醫(yī)診療技術(shù)、方劑，每項(xiàng)扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人每項(xiàng)扣2分。10★≥10%。未開展，不得分。7≥50%。3《中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》要求配備中醫(yī)診療設(shè)備，診療設(shè)備滿足臨床工作需要。5≥60%，優(yōu)勢(shì)病種住院中醫(yī)治療率≥70%。門診量未逐年增加，扣1分；出院人數(shù)未逐年增加，扣1分。未制定年度工作計(jì)劃，每少一年扣1分，工作計(jì)劃內(nèi)容不完整或與發(fā)展規(guī)劃不相符，酌情扣分（）。查閱相關(guān)資料。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。未開展難點(diǎn)分析工作，每個(gè)病種扣2分；難點(diǎn)分析不符合要求，每個(gè)病種扣1分；未提出解決難點(diǎn)的思路和措施，每個(gè)病種扣1分；思路和措施不符合要求。5。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并現(xiàn)場(chǎng)考核學(xué)術(shù)繼承人。查閱相關(guān)資料。專科技術(shù)及特色療法每少一項(xiàng)，扣1分；操作規(guī)范不具體，；未在臨床應(yīng)用，每項(xiàng)扣1分。1，開展提高中醫(yī)臨床療效的?？蒲芯抗ぷ?。1第五章 中藥藥事管理（80分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。中藥房距各種污染源較近，；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。不符合要求，每人扣1分。3，記錄完整。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定。2。2。無(wú)操作記錄，不得分；記錄不完整，扣1分；煎藥操作方法不符合要求。（3分），委托加工的制劑須經(jīng)相應(yīng)部門批準(zhǔn)，按照相關(guān)的規(guī)定執(zhí)行。提供中藥咨詢服務(wù)，促進(jìn)中藥合理使用。未開展評(píng)價(jià)工作，不得分；評(píng)價(jià)內(nèi)容不完善，扣2分；評(píng)價(jià)結(jié)果未公布，扣1分。2。無(wú)計(jì)劃或計(jì)劃中未體現(xiàn)中醫(yī)藥內(nèi)容，不得分；計(jì)劃未落實(shí)或原始資料記錄不全面，；培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)不符合要求。查閱相關(guān)資料。中醫(yī)護(hù)理常規(guī)少于3個(gè)，每個(gè)病區(qū)扣3分；未組織實(shí)施，每個(gè)病種扣1分。（20分）。）5第七章 文化建設(shè)（60分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值。（12分）。無(wú)院訓(xùn)或未體現(xiàn)，不得分；正在征集或制定過(guò)程中，扣2分；體現(xiàn)不充分,。3。未編寫讀本，不得分；未開展培訓(xùn)。（5分）“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，有明確的發(fā)展目標(biāo)。查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查。未配備健康狀態(tài)信息采集、健康狀態(tài)信息管理、健康狀態(tài)辨識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康咨詢與指導(dǎo)教育、健康干預(yù)等設(shè)備，每少一項(xiàng)，扣1分。3。5“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。查閱相關(guān)資料。不符合要求，不得分。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。1，急危重癥患者得到及時(shí)救治。未建立協(xié)調(diào)機(jī)制，；無(wú)妥善處理特殊人群、特殊病種、群體性事件患者的工作流程。無(wú)制度，不得分；制度不完善。（）查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。應(yīng)對(duì)突發(fā)事件中應(yīng)發(fā)揮的功能和承擔(dān)的任務(wù)不明確，；參與突發(fā)事件醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作的資料不完整。（2分），負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理。無(wú)應(yīng)急隊(duì)伍，或未建立以中醫(yī)藥專家為主的應(yīng)急技術(shù)專家隊(duì)伍，不得分；人員構(gòu)成不合理，職責(zé)不明確。2。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。配套經(jīng)費(fèi)到位率＜90%，不得分。（）查閱相關(guān)資料。無(wú)查對(duì)制度，或未使用兩項(xiàng)項(xiàng)目核對(duì)患者身份，不得分。（6分）★、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。查閱相關(guān)資料，并訪談醫(yī)師、護(hù)士、醫(yī)技人員各1人。無(wú)制度和工作流程，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面。2第三章 醫(yī)療質(zhì)量（190分）一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度（10分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、科室的醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任體系，院長(zhǎng)為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。無(wú)醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案，不得分；未建立考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)等，每項(xiàng)扣1分；考核評(píng)價(jià)記錄不詳實(shí)，扣1分。2．。2，并組織實(shí)施。（6分）、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度、審批程序，有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。（4分）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，全院臨床實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置、統(tǒng)一管理、資源共享。實(shí)地考查，并抽查3個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目（臨檢、生化、免疫各1項(xiàng)）。無(wú)制度和流程，或無(wú)安全記錄，不得分。1，并保留各種消毒記錄。查閱相關(guān)資料。未采用量值溯源、校準(zhǔn)驗(yàn)證、能力驗(yàn)證、室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)進(jìn)行質(zhì)控，扣2分；未按照檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告時(shí)間（臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘，生化、免疫常規(guī)項(xiàng)目≤1個(gè)工作日出報(bào)告，微生物常規(guī)項(xiàng)目≤4個(gè)工作日）出具報(bào)告，；報(bào)告格式不規(guī)范，；檢驗(yàn)報(bào)告單未經(jīng)審核并執(zhí)行雙簽字（急診除外）。2（二）病理質(zhì)量管理（15分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合病理科建設(shè)與管理指南的要求，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要。（3分），崗位職責(zé)明確，相關(guān)人員知曉并履行本崗位工作職責(zé)。（2分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查，并抽查2項(xiàng)措施（如甲醛及二甲苯檢測(cè)、廢棄物統(tǒng)一回收、易燃品、劇毒化學(xué)品管理等）的落實(shí)情況。對(duì)病理診斷報(bào)告內(nèi)容與格式無(wú)明確規(guī)定，不得分；病理報(bào)告內(nèi)容不符合規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)要求，；病理診斷報(bào)告（疑難病例和特殊標(biāo)本除外）超過(guò)5個(gè)工作日發(fā)出。2，解釋病理檢查結(jié)果，為臨床診斷與外科手術(shù)方案提供支持。查閱本年度人事檔案。無(wú)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范，不得分；員工不知曉本崗位職責(zé)，扣1分；無(wú)質(zhì)量控制記錄，扣1分。查閱上年度相關(guān)資料。未定期召開疑難病例分析與讀片會(huì)，不得分。1。1,并落實(shí)。無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄不全。1，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書。無(wú)相關(guān)制度與流程，不得分；未建立綠色通道。未按時(shí)完成，；未按要求簽署。1“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。1，制訂治療計(jì)劃、方案，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估結(jié)果記錄在病歷中。無(wú)麻醉前向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度，不得分；無(wú)麻醉知情同意書。1，并按規(guī)定進(jìn)行麻醉效果評(píng)定。無(wú)標(biāo)準(zhǔn)與流程，不得分；未執(zhí)行，；無(wú)記錄。（1分）查閱相關(guān)資料。1≥1%，保持適宜的床位使用率，每天至少應(yīng)保留一張空床以備應(yīng)急使用。抽查醫(yī)師及護(hù)士各2人。轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程,轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%。醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行重癥醫(yī)學(xué)專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格后方可獨(dú)立上崗；護(hù)理員、保潔員經(jīng)過(guò)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)考核后上崗。抽查3份運(yùn)行病歷。無(wú)相關(guān)制度及措施，不得分；未進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)。1（如：非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率、中心