【正文】 估制度，遵循診療方案制定診療計(jì)劃，并進(jìn)行定期評(píng)估，根據(jù)患者病情變化和評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療計(jì)劃。抽查10份留觀病歷記錄急診留觀時(shí)間≤72小時(shí)，一份不達(dá)標(biāo)扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)檢查對(duì)危重?fù)尵炔∪耸昼妰?nèi)診療處置情況；抽查3人次，每1人次不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)扣1分。2，中醫(yī)急癥知識(shí)和技能。統(tǒng)計(jì)資料急危重癥患者搶救成功率≥80%，每減少5個(gè)百分點(diǎn)扣1分。人員相對(duì)固定，并有人員空缺與應(yīng)急時(shí)的調(diào)配方案。12．急診專業(yè)設(shè)置合理，能夠提供中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合急診醫(yī)療服務(wù)。45. 嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診制度和報(bào)告制度。1（專?。╅T診設(shè)置情況。13．依據(jù)工作量及需求，合理配置專業(yè)技術(shù)人員，落實(shí)普通門診、?？崎T診、專家門診職責(zé)，開(kāi)設(shè)的中醫(yī)藥特色專病門診達(dá)到有關(guān)要求，提高門診確診能力，保障門診診療質(zhì)量。（4分）、明確。學(xué)術(shù)（科）帶頭人及人才梯隊(duì)滿足?？浦嗅t(yī)內(nèi)涵建設(shè)需要。三級(jí)醫(yī)師未按時(shí)查房不得分；未體現(xiàn)指導(dǎo)作用或無(wú)中醫(yī)內(nèi)容扣1分；缺一級(jí)查房扣1分。32．醫(yī)生、護(hù)士在臨床工作能熟練運(yùn)用診療規(guī)范與特色技術(shù)的操作規(guī)程?，F(xiàn)場(chǎng)檢查、查閱相關(guān)資料無(wú)措施不得分；。評(píng)審前三年新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案資料發(fā)現(xiàn)使用已淘汰的技術(shù)不得分；清單、技術(shù)檔案資料不全扣1分。（5分）1．制定繼承與發(fā)揚(yáng)中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的方案或規(guī)劃。（5分）1．成立醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)對(duì)科研項(xiàng)目臨床觀察進(jìn)行審批的制度和執(zhí)行情況。12．建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，并組織實(shí)施。本年度已開(kāi)展的新技術(shù)新業(yè)務(wù)的目錄，診療操作規(guī)程與病歷資料無(wú)操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施不得分。2（三）醫(yī)療技術(shù)管理（30分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．醫(yī)療技術(shù)服務(wù)與功能和任務(wù)相適應(yīng)，符合診療科目范圍，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用保障安全、有效，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)程。（10分）1．加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理（如危重病人、圍手術(shù)期、輸血與藥物不良反應(yīng)、有創(chuàng)診療操作管理等）。52．醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制度與執(zhí)行情況。33．對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)與達(dá)標(biāo)考核情況。本年度工作安排無(wú)方案、計(jì)劃不得分；方案涵蓋不全面扣1分；發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，不及時(shí)整改扣2分。（10分）1．相關(guān)的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織工作開(kāi)展情況（人員組成合理；職責(zé)明確；定期召開(kāi)工作會(huì)議；切實(shí)進(jìn)行監(jiān)督，并對(duì)決策提供依據(jù)）。32．完善醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門，建立多部門協(xié)調(diào)機(jī)制，組織實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管記錄，定期分析，及時(shí)反饋，落實(shí)整改。查核有關(guān)資料：了解業(yè)務(wù)院長(zhǎng)工作熟悉情況。（3分）1．醫(yī)院內(nèi)部公開(kāi)欄、院周會(huì)、院內(nèi)局域網(wǎng)、文件、院刊、意見(jiàn)箱和投訴電話。查院務(wù)公開(kāi)組織管理機(jī)構(gòu)、會(huì)議記錄、工作責(zé)任落實(shí)等資料；查閱醫(yī)院相關(guān)制度及原始記錄無(wú)院務(wù)公開(kāi)制度、機(jī)構(gòu)不建全不得分； 有制度未落實(shí)扣1分；；?，F(xiàn)場(chǎng)考查、查閱相關(guān)資料不能體現(xiàn)中醫(yī)藥文化不得分；有不足扣1分。3組織體系不健全、無(wú)工作職責(zé)扣1分。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)抽查無(wú)制度不得分； 。查閱配置許可文件甲、乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備應(yīng)全部獲得配置許可。 查閱相關(guān)文件資料無(wú)制度不得分；。（2分）1．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。相關(guān)資料制度健全，職責(zé)明確，；定期開(kāi)展工作記錄。12．為員工提供餐飲情況，食品安全情況、應(yīng)急預(yù)案。預(yù)案、現(xiàn)場(chǎng)演練有明確的工作職責(zé)，工作體系人員結(jié)構(gòu)合理。查閱相關(guān)資料電工、鍋爐、氧氣相關(guān)操作人員培訓(xùn)證明、上崗證。29．費(fèi)用結(jié)算方式便捷。22．醫(yī)院執(zhí)行有關(guān)高值耗材集中招標(biāo)采購(gòu)規(guī)定。查閱相關(guān)制度、獎(jiǎng)金分配資料醫(yī)務(wù)人員收入分配與醫(yī)療服務(wù)收入直接掛鉤不得分。（5分）1．實(shí)行成本核算，降低運(yùn)營(yíng)成本。財(cái)務(wù)預(yù)算及財(cái)務(wù)憑證無(wú)中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)預(yù)算不得分；專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)使用有缺陷扣2分。23．財(cái)務(wù)預(yù)算、財(cái)務(wù)內(nèi)部稽核制度執(zhí)行情況。查閱相關(guān)制度與記錄有制度、有記錄，缺一項(xiàng)扣1分；。1，滿足中醫(yī)藥管理和中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)工作需要。查看提供服務(wù)目錄及相關(guān)材料；實(shí)地考查醫(yī)院信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋范圍醫(yī)院信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院管理、醫(yī)療、護(hù)理、門診、病房、等科室和部門的覆蓋率大于80%；每下降10%扣1分；低于50%不得分。5（五）信息系統(tǒng)（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．醫(yī)院信息系統(tǒng)符合《中醫(yī)醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范（試行）》，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。（5分）完成政府指令、社會(huì)性緊急救援任務(wù)情況。（8分）醫(yī)院績(jī)效考核方案是否完善，獎(jiǎng)金分配方案旨在突出中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)的發(fā)揮，不與開(kāi)單提成收入等掛鉤。2。23．建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)、繼續(xù)教育和梯隊(duì)建設(shè)制度并組織實(shí)施。查閱人事檔案中醫(yī)藥專業(yè)技術(shù)人員占院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)總數(shù)≥60%，未達(dá)標(biāo)不得分。實(shí)施崗位與職務(wù)聘任制合同及考評(píng)文件未實(shí)施崗位責(zé)任制不得分；執(zhí)行有缺陷扣1分。醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃；評(píng)審上年年度計(jì)劃及年度總結(jié)醫(yī)院無(wú)年度工作計(jì)劃扣2分；無(wú)中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃扣2分；年度計(jì)劃及中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃執(zhí)行有不足扣2分。34．院、科級(jí)領(lǐng)導(dǎo)了解掌握國(guó)家有關(guān)衛(wèi)生和中醫(yī)藥管理法律、法規(guī)、規(guī)章和有關(guān)政策，至少每?jī)赡杲邮芤淮螌ｉT的管理專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)。查閱醫(yī)院院長(zhǎng)任期目標(biāo)責(zé)任制文件、資料。（8分）1．規(guī)章制度和崗位職責(zé)明確。提供醫(yī)院組織架構(gòu)模式圖與機(jī)構(gòu)合理分工明確的領(lǐng)導(dǎo)班子成員名單。45．按照規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)。發(fā)現(xiàn)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事醫(yī)療活動(dòng)單項(xiàng)否決。4。提供進(jìn)行法律、法規(guī)督促檢查的記錄文書(shū)與整改措施。重點(diǎn)是《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》、《傳染病防治法》、《藥品管理法》、《中醫(yī)藥條例》、《中藥品種保護(hù)條例》、《醫(yī)療廣告管理辦法》等有關(guān)規(guī)定。同時(shí)，立即停業(yè)并核補(bǔ)相關(guān)手續(xù)。現(xiàn)場(chǎng)抽查有無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。超范圍執(zhí)業(yè)扣2分。 （6分）醫(yī)院管理的組織機(jī)構(gòu)與職責(zé)能否涵蓋醫(yī)院管理工作。62．有完整的規(guī)章制度和崗位職責(zé)，并能及時(shí)修訂完善，職工熟悉崗位職責(zé)及相關(guān)規(guī)章制度。（10分）1．實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制情況。院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)工作日程安排表與院領(lǐng)導(dǎo)工作記錄院領(lǐng)導(dǎo)未按要求將主要精力用于醫(yī)院管理工作扣2分。（8分）1．醫(yī)院年度工作計(jì)劃和中、長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃。1。2。查閱人事檔案未建立檔案不得分。相關(guān)計(jì)劃、總結(jié)文件與記錄應(yīng)開(kāi)展而未開(kāi)展老中醫(yī)繼承工作不得分。55．建立激勵(lì)和獎(jiǎng)懲制度，完善醫(yī)院獎(jiǎng)金分配綜合目標(biāo)考核機(jī)制，實(shí)行按崗位、工作量、服務(wù)質(zhì)量、工作績(jī)效和中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮等取酬的分配機(jī)制。32．承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件和災(zāi)害事故的緊急救援任務(wù)。檢查應(yīng)急預(yù)案及執(zhí)行情況中醫(yī)藥未參與不得分；中醫(yī)藥應(yīng)用不足扣2分。24．信息系統(tǒng)覆蓋和服務(wù)提供范圍，滿足醫(yī)院管理和臨床工作情況。查閱中醫(yī)醫(yī)療質(zhì)控中心反饋意見(jiàn)未按規(guī)定時(shí)間上報(bào)不得分。1（值班、安全檢查、故障處理、信息修改等），并落實(shí)。相關(guān)文件資料；財(cái)務(wù)帳目醫(yī)院財(cái)務(wù)制度未及時(shí)修訂扣1分；有缺陷扣1分。（3分）中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)籌集、管理與使用情況，按規(guī)定從醫(yī)院收入中籌集使用中醫(yī)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)。控制醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率，保障國(guó)有資產(chǎn)安全、保值、增值。32．醫(yī)院獎(jiǎng)金分配制度及執(zhí)行情況。集中招標(biāo)的相關(guān)文件；供貨合同；支付憑據(jù)未執(zhí)行相關(guān)規(guī)定不得分。價(jià)格與投訴管理的管理制度與投訴記錄對(duì)投訴調(diào)查處理不及時(shí)扣1分；對(duì)相關(guān)投訴無(wú)及時(shí)處理的記錄和改進(jìn)措施不得分；記錄不完整扣1分。12．特種崗位、特種設(shè)備保證安全，培訓(xùn)、持證上崗。（5分）1．建立水、電、氣、物質(zhì)等保障的工作體系，明確職責(zé)。相關(guān)資料、現(xiàn)場(chǎng)檢查伙食管理委員會(huì)定期開(kāi)展工作記錄，患者滿意度調(diào)查≥85%。（3分）1．醫(yī)療廢棄物管理制度健全，職責(zé)明確，定期開(kāi)展工作。5．安全保衛(wèi)組織健全，制度完善，人員、設(shè)備、設(shè)施滿足要求。乙類品目大型醫(yī)用設(shè)備的配置許可情況。 查閱相關(guān)制度、設(shè)備清單；現(xiàn)場(chǎng)抽查無(wú)制度或有制度未執(zhí)行不得分?，F(xiàn)場(chǎng)考核3名醫(yī)院?jiǎn)T工，了解對(duì)醫(yī)院文化理念的理解，1名不了解扣1分。（4分）設(shè)計(jì)理念、設(shè)計(jì)風(fēng)格是否將中醫(yī)藥的特色融入其中。（5分）1．醫(yī)院制定院務(wù)公開(kāi)的組織管理機(jī)構(gòu)、制度并執(zhí)行。23．院務(wù)公開(kāi)內(nèi)容符合規(guī)定，公開(kāi)形式便利、快捷、有效。32．院長(zhǎng)履行質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)職責(zé)的情況。查科主任質(zhì)量管理工作記錄；科主任對(duì)本科室質(zhì)量管理應(yīng)有培訓(xùn)、有督查，每缺一項(xiàng)扣1分。33．建立醫(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理及醫(yī)學(xué)倫理、藥師管理、醫(yī)院感染管理、病案管理、輸血管理和護(hù)理質(zhì)量管理等委員會(huì)（組），定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問(wèn)題。監(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見(jiàn)等（舉例說(shuō)明）。實(shí)施的中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)等資料詢問(wèn)3名醫(yī)務(wù)人員了解對(duì)中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合等有關(guān)醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)的知曉情況，1人不達(dá)標(biāo)扣1分。抽查非手術(shù)病歷10份；手術(shù)病歷10份核心制度齊全、內(nèi)容完善，每缺一項(xiàng)扣1分；發(fā)現(xiàn)一份病歷未執(zhí)行扣1分。5加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理，建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，按規(guī)定報(bào)告醫(yī)療不良事件，不隱瞞和漏報(bào)。相關(guān)材料（醫(yī)療糾紛、投訴登記本）發(fā)現(xiàn)隱瞞和漏報(bào)不得分。14．科室對(duì)新技術(shù)新業(yè)務(wù)有明確的操作規(guī)程和質(zhì)量安全保障措施。查閱相關(guān)資料無(wú)醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案不得分。在科研過(guò)程中，充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)，保護(hù)患者安全。25．繼承發(fā)揚(yáng)中醫(yī)傳統(tǒng)診療技術(shù)，在保證安全、有效的前提下，積極探索臨床診療新技術(shù)。（5分）新開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)檔案保存完好、內(nèi)容齊全。23．制定并落實(shí)發(fā)揮中醫(yī)特色的管理措施。本科的診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程有本科的診療規(guī)范與特色技術(shù)操作規(guī)程≥5個(gè)，每缺少一個(gè)扣1分，未定期修訂扣1分。22．三級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)作用明顯。24．醫(yī)師隊(duì)伍結(jié)構(gòu)符合有關(guān)規(guī)定，重視本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承，加強(qiáng)?？茖W(xué)術(shù)繼承人培養(yǎng)。2（五）門診工作質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(20分)評(píng)價(jià)指標(biāo)檢查內(nèi)容考核方法評(píng)分細(xì)則分值得分1．門診布局合理，方便患者就醫(yī)。周末門診，有復(fù)診病人預(yù)約措施。查管理制度、抽查病歷無(wú)制度不得分；。醫(yī)療投訴與處理制度及記錄；。提供開(kāi)展的診療服務(wù)項(xiàng)目清單開(kāi)展的門診診療服務(wù)，不低于相關(guān)規(guī)定，未達(dá)到要求不得分?，F(xiàn)場(chǎng)考核急診會(huì)診到位時(shí)間≤10分鐘，有一科不達(dá)標(biāo)不得分。（7分），經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)。2?，F(xiàn)場(chǎng)考核3人抽查2名醫(yī)生，1名護(hù)士對(duì)主要設(shè)備操作的熟練程度，每人1項(xiàng)不合格扣1分。入院、手術(shù)“綠色通道”運(yùn)行情況。（3分）加強(qiáng)急診留觀患者管理，提高需要住院治療急診患者的住院率，急診留觀時(shí)間平均不超過(guò)72小時(shí)。近三年來(lái)的統(tǒng)計(jì)資料及總結(jié)未對(duì)本科前三位病種療效及中醫(yī)藥特色進(jìn)行年度分析、總結(jié)和評(píng)估不得分；無(wú)改進(jìn)措施扣1分。三級(jí)醫(yī)師查房制度；運(yùn)行病歷10份無(wú)制度不得分；內(nèi)科、外科各抽查5份運(yùn)行病歷，病歷中缺三級(jí)醫(yī)師查房記錄扣2分；查房次數(shù)不足、缺乏指導(dǎo)作用扣1分。1。相關(guān)工作記錄無(wú)臨床院感管理小組或未開(kāi)展工作不得分；發(fā)現(xiàn)院感病例漏報(bào)不得分。1。（3分）（大中型手術(shù)術(shù)前討論制度、手術(shù)知情同意簽字制度、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)管理制度、手術(shù)患者接送流程）。工作制度；實(shí)地考查制度不全，缺1項(xiàng)扣1分；發(fā)現(xiàn)一處有缺陷扣1分。人員名冊(cè)人員配備專業(yè)化，有固定醫(yī)師護(hù)士編制：固定的ICU醫(yī)師至少占60%、固定編制護(hù)士100%。14．科室間緊密協(xié)作。23．提高運(yùn)用中醫(yī)藥知識(shí)技術(shù)的能力，提高中醫(yī)藥在重癥搶救過(guò)程中參與的程度。4抽查病歷發(fā)現(xiàn)一項(xiàng)不合格扣1分。按《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《傳染病防治法》要求檢查，感染性疾病科的建設(shè)是否符合要求：科室布局、設(shè)施、配置規(guī)范。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。醫(yī)院感染管理部門實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，職責(zé)明確。感染委員會(huì)相關(guān)文字資料沒(méi)有納入醫(yī)院質(zhì)控管理不得分；。查看監(jiān)測(cè)的原始資料及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（即只開(kāi)展回顧性監(jiān)測(cè)、未開(kāi)展前瞻性目標(biāo)監(jiān)測(cè)），導(dǎo)管、呼吸機(jī)和尿管監(jiān)測(cè)。原始資料及時(shí)報(bào)告院感病例并對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行分析、定期反饋臨床。2。出院、死亡病人的床單位處置符合醫(yī)院感染管理要求。39．對(duì)消毒藥械和一次性使用醫(yī)療器械、器具相關(guān)證明進(jìn)行審核，按規(guī)定可以重復(fù)使用的醫(yī)療器械、實(shí)施嚴(yán)格的清洗、消毒或者滅菌，并進(jìn)行效果監(jiān)測(cè)?？股厥褂寐省?0%。查閱原始資料定期對(duì)全院職工進(jìn)行傳染病、院感相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，未做到不得分?，F(xiàn)場(chǎng)調(diào)查3人；實(shí)地考查實(shí)驗(yàn)室達(dá)到生物安全二級(jí)，入口處標(biāo)識(shí)符合要求，；醫(yī)療廢棄物處理符合《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》的相關(guān)要求，有詳細(xì)記錄（日期及數(shù)量、消毒人、監(jiān)控人、接收人）。人員的應(yīng)急制度與實(shí)施情況。 檢查報(bào)告流程與簽發(fā)制度。14．臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。（6分）。 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定（儲(chǔ)存條件、標(biāo)識(shí)清楚、便于查詢、有借閱登記）；。 1