【正文】 體職責(zé)與任務(wù)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，相關(guān)人員熟悉應(yīng)急預(yù)案以及醫(yī)院的執(zhí)行流程。四、應(yīng)急管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點1．4．1 遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案?！荆痢糠稀埃隆?，并轉(zhuǎn)診單位間有定期的聯(lián)席會制度，加強協(xié)作，共同改進雙向轉(zhuǎn)診工作。2．有接受各級行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會公益活動?！荆隆糠稀埃谩?，并1．有多部門、多科室的協(xié)調(diào)機制，保障多發(fā)傷、復(fù)合傷、疑難病例的搶救治療。7．依照規(guī)定為特定對象（如結(jié)核病、艾滋病等）提供醫(yī)療救助服務(wù)。1．3．3 根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)。2．有每年為社區(qū)、農(nóng)村培養(yǎng)人才項目的實施計劃，并組織實施。3．針對受援醫(yī)院的需求，制訂重點扶持計劃并組織實施，在一、二級專業(yè)中選擇 2～3 個重點，實施系統(tǒng)的技術(shù)指導(dǎo)、人才培養(yǎng)及管理幫扶?！荆隆糠稀埃谩?，并1．特需門診量不超過專家門診量 10%。2．有專門人員定期對醫(yī)師處方是否優(yōu)先合理使用基本藥物進行督查、分析及反饋。3．有根據(jù)調(diào)研結(jié)果采取縮短患者診療等候時間和住院天數(shù)的措施?！荆隆糠稀埃谩?，并有專門部門和人員對診療規(guī)范、臨床路徑和單病種管理的執(zhí)行情況定期檢查分析，及時反饋，改進?！荆隆糠稀埃谩?，并定期征求參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師及輸送單位對住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的意見和建議。2．評審前三年所參與或開展的各類社會公益活動受到政府、媒體、社會好評或獲得嘉獎?！荆谩?．醫(yī)院文化建設(shè)和服務(wù)宗旨、院訓(xùn)、發(fā)展規(guī)劃體現(xiàn)堅持公立醫(yī)院公益性，把維護人民群眾健康權(quán)益放在第一位。1．1．4．1醫(yī)技科室服務(wù)能滿足臨床科室需要，項目設(shè)置、人員梯隊與技術(shù)能力符合省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)?！荆痢糠稀埃隆保⒅匕Y醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位≥8%，符合重癥收治標(biāo)準(zhǔn)的患者≥90%。1．1．2 醫(yī)院有承擔(dān)服務(wù)區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力，醫(yī)學(xué)影像與介入診療部門可提供 24 小時急診診療服務(wù)。4．在崗護士占衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)≥50%。判定原則是要達到“Ｂ良好”檔者，必須先符合“Ｃ合格”檔的要求，要到“Ａ優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ良好”檔的要求。本細則共設(shè)置 7 章 73 節(jié) 378 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。二、細則的項目分類（一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有三級綜合醫(yī)院。ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果四、評審結(jié)果表 3 第一章至第六章評審結(jié)果項目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)其中，48 項核心條款C 級B 級A 級C 級B 級A 級甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%1O0%≥60%≥l0%目 錄第一章 堅持醫(yī)院公益性 .................................................................................................................................... 5一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求 ................................ 5二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學(xué)規(guī)范 .................................................................................................................... 6三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù) ................................................................ 8四、應(yīng)急管理 ............................................................................................................................................. 10五、臨床醫(yī)學(xué)教育 ..........................................................................................................................................12六、科研及其成果推廣.................................................................................................................................... 14第二章 醫(yī)院服務(wù) ................................................................................................................................................ 16一、預(yù)約診療服務(wù) .......................................................................................................................................... 16二、門診流程管理 .......................................................................................................................................... 17三、急診綠色通道管理 .................................................................................................................................. 19四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 ............................................................................................................. 20五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 .......................................................................................................................... 21六、患者的合法權(quán)益 .................................................................................................................................... 22七、投訴管理 ..................................................................................................................................... 24八、就診環(huán)境管理 .......................................................................................................................................... 25第三章 患者安全 ......................................................................................................................... 27一、確立查對制度，識別患者身份 .......................................................................................................... 27二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟 ................................................................. 28三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤 ............................................. 29四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 ............................................................................... 30五、特殊藥物的管理，提高用藥安全 ........................................................................................................ 31六、臨床“危急值”報告制度 .............................................................................................................. 32七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生 ........................................................................................ 32八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生 ...................................................................................................................... 33九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件 ........................................................................................................ 33十、患者參與醫(yī)療安全 ............................................................................................................................. 34第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進 .............................................................................................................. 35一、質(zhì)量與安全管理組織 ............................................................................................................................. 35二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 ....................................................................................................... 36三、醫(yī)療技術(shù)管理 .................................................................................................................... 40四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 .............................................................................................. 43五、住院診療管理與持續(xù)改進 .................................................................................................................. 45六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進 .................................................................................................................. 51七、麻醉管理與持續(xù)改進 .......................................................................................................