【正文】 提供相關管理制度，包括審批程序與新技術檔案。 （ 1） 醫(yī)院管理制度 落實情況；查醫(yī)院管理制度 （包括審批程序與需準備的技術文件資料） （ 2） 有保證 所開展項目 的 安全性、有效性 和 適宜性 方案的文字材料并得到落實。 6．醫(yī)院應當鼓勵對中醫(yī)藥傳統(tǒng)療法的繼承與發(fā)揚，積極探索臨床診療新技術，不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。 （ 1）?？瓢l(fā)展規(guī)劃、工作計劃及具體措施的文字材料。 （ 3）近三年內(nèi)有市級、省級或省級以上科研課題或成果。 （三級）有省級或省級以上課題不扣分，有市級課題扣 ；無，扣 1分。 無應用，扣 1 分。 1 1 無，不得分 未按時查房不得分；指導意見不明顯，扣 分 不符合要求不得分 不符合要求扣 分 無記錄扣 分 無記錄扣 分 不符合要求扣 分 不符合要求，扣 1 分 不符合要求，扣 分 26 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （四） 重點 中醫(yī) ?？? 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進 30 分 提高重點?？浦嗅t(yī)治療率 （ 1）有提高中醫(yī)治療率的具體措施并形成文字材料 （ 2）中醫(yī)治療率 ≥ 60% 1 有措施，無材料，扣 分；無措施，扣 1分 未達標，扣 分 發(fā)揮重點中醫(yī)?？频奶厣珒?yōu)勢，積極研發(fā)能顯著提高臨床療效的醫(yī)療機構中藥制劑 （ 1）有本科室獨 特的中醫(yī)診療方法并整理成相應的文字材料； （ 2） 院內(nèi)制劑品種 /科室 ≥ 2種， 使用率 ≥ 50%（專病應用制劑） （二級醫(yī)院 ≥ 1種， 使用率 ≥ 40%） 1 1 有方法，無記錄，扣 分；無方法，扣 1 分。 填寫完整，不扣分；缺一項，扣 1分 不符合規(guī)定，扣 2分 28 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 非手術科室 ） 60分 持續(xù)提高診斷、治療質(zhì)量 （ 11分） 查病案 100 份（運行病案 30 份，歸檔病案 70份，包含急危重癥、輸血、新技術及新療法），具體檢查： （ 1） 辨證使用中成藥的情況； （ 2）辨證治療能夠隨證候演變而調(diào)整 （ 3）診斷與鑒別診斷質(zhì)量（可查看科室管理材料中關于入出院診斷符合率等統(tǒng)計記錄）； （ 4）確定診斷有主治醫(yī)師及以上人員確認，疑難急重病診斷需有科主任或副主任醫(yī)師負責確定； （ 5）辨證論治準確性，理法方藥一致性（可查看科室管理材料中辨證論治優(yōu)良率的統(tǒng)計記錄） （ 6）診療方案中有避免并發(fā)癥的內(nèi)容； （ 7） 對臨床檢驗、檢查項目的使用與有創(chuàng)操作的適宜性（ CT、 MRI、彩超、介入診療、內(nèi)窺鏡、血管造影等）； （ 8） 藥物治療的適宜性（重點是中成藥、抗生素使用，抗生素使用有無 細菌培養(yǎng)與藥敏檢查結果的支持）； （ 9） 對藥物不良反應有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載。 提高特色科室中醫(yī)治療率和其它科室中醫(yī)、中西醫(yī) 結合治療率。 患者 知情同意書由術者（或一助）負責談話及簽署； ② 患者簽署的手術、麻醉、輸血等知情同意書內(nèi)容齊全，無漏項。 （ 4分） （ 1）有科室常見病及特色病中醫(yī)、中西醫(yī)診療常規(guī) （ 2）有科室常規(guī)技術和特色技術操作規(guī)范 （ 3）查看病案 100 份，重點檢查診療規(guī)范在臨床中執(zhí)行情況 （ 4）檢查科室人員的常規(guī)及特色技術操作熟練程度 1 1 1 1 無相關記錄，扣 1分 無相關記錄，扣 1分 無執(zhí)行，扣 分 現(xiàn)場考核，不熟練，扣 ；不會扣 1 分 加強運行病歷的監(jiān)控與管理，重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關的內(nèi)容。（ 5分） 檢查科室質(zhì)量管理材料中單病種及前三位住院病種的年管理指標記錄：如平均住院日、辨證論治優(yōu)良率、中成藥辨證使用率、中醫(yī)治療率、平均住院費用、治愈好轉率等。值班醫(yī)生能夠勝任。（ 20分） （ 4）知情同意書填寫情況 （ 5）合理使用血液與血液制品等（查病歷） （ 6）科室對危重、疑難病例開展新技術、新業(yè)務、手術并發(fā)癥與死亡病例討論。 （ 4）圍手術期中醫(yī)藥治療率 ≥ 50% 1 無相應的流程或制度，不得分 不符合要求，扣 不符合要求，扣 無記錄，扣 分 不符合要求 ， 扣 不符合要求，扣 不達標不得分 麻醉安全管理 （ 4分） （ 1）有麻醉工作程序規(guī)范 （ 2） 麻醉科負責人與麻醉醫(yī)師的資質(zhì)情況 （ 3）有麻 醉醫(yī)師的分級管理制度 （ 4）有麻醉意外及急危重癥的應急預案 （ 5）麻醉復蘇實施全程觀察 無，扣 分 無相關材料，扣 無，扣 分 無，扣 分 不符合要求，扣 34 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （五） 主要專業(yè)部門質(zhì)量管理與持續(xù)改進（ 手術科室 ） 60分 麻醉安全管理 （ 4分） （ 6）認真執(zhí)行知情同意制度； （ 7） 病人麻 醉方案確認與實施流程的合理性；（檢查術前麻醉查房記錄、術中麻醉效果評定與術后隨訪記錄） （ 8）麻醉藥品的管理 不執(zhí)行，扣 分 不符合要求，扣 現(xiàn)場考核，沒有管理規(guī)范，不得分 采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日。 （ 1）實行手術分級管理 （ 2）有重大手術報告、審批制度及執(zhí)行情況 無制度 ， 扣 （檢查相關資料） 無記錄，不得分 嚴格執(zhí)行大中型手術術前討論制度。 （ 9）認真執(zhí)行知情同意制度；（查看各種知情同意書是否齊備） （ 10）對各級醫(yī)師的知識更新與開展新技術、新業(yè)務的培訓規(guī)劃及落實情況。 無記錄，扣 1 分。 1 1 1 1 1 1 無相關記錄扣 1 分 （查主持處理急危重癥人員資質(zhì)及能力） 不符合 ，扣 1分 （查具體設備記錄）不符合要求不得分 現(xiàn)場考核 （考核操作規(guī)程） 現(xiàn)場考核；熟練操作規(guī)程，不扣分；不熟練，扣 分；不會，不得分 相關資料缺一項，扣 分 25 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （四） 重點 中醫(yī) 專科 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進 30 分 提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適宜性以及藥物使用的安全性、合理性。 現(xiàn)場檢查相關資料。無重要貢獻，不得分。（二級中醫(yī)院學術帶頭人為副主任醫(yī)師以上職 稱）。發(fā)現(xiàn)一例已應用的新技術，未經(jīng)過審批，扣 1分。 （ 1）醫(yī)療科研必須符合倫理道德規(guī)范，要有 科研試驗的審批制度或文件； （ 2）成立醫(yī)學倫理委員會進行督查； 審查組織工作文件與會議記錄、審批檔案資料 （ 3）充分尊重患者的知情 權 和選擇權（查看知情同意書等相關材料） （ 4） 不得向患者收取相關費用。 （ 1）有 與開展新技術、新業(yè)務相適應的專業(yè)技術人員及其實際技術能力、 是否設置了相應 設備與設施 以及 確保病人安全的應急預案 ；（人員資質(zhì)相關工作程序、規(guī)范以及應急預案等文件資料） （ 2） 配備相應的設備設施，工作人員熟練操作 （ 3）對可能影響到醫(yī)療技術安全和質(zhì)量的技術力量設備和設施制定相關預警機制：中止及重新開展方案 1 1 1 人員配備與資質(zhì)不完善，扣 分；不符合要求，扣 1 分 ； 一項不符合要求，扣 分 應急預案、安全預 警方案、案例說明。 對臨床各科室人員進行基礎理論及專業(yè)知識學習及培訓（檢查相關文字材料） 1 無相關記錄扣 1 分 21 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （三） 醫(yī)療 技術 管理 20 分 醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。 （檢查應急方案及實施情況） 1 1 流程合理，關鍵環(huán)節(jié)管理得當，不扣分；一項不達標，扣 分。 （ 1） 質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案全面、系統(tǒng) ，能監(jiān)督醫(yī)院各組成部分； 具體檢查質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進計劃（方案）書面文件，本年度工作安排。 現(xiàn)場調(diào)查 18 項 目 考 核 要 點 考 核 內(nèi) 容 分 數(shù) 評 分 標 準 二、 醫(yī)療 質(zhì)量 管理 與 持續(xù) 改進 600 分 （一） 建立 健全 院、科 兩級 質(zhì)量 管理 組織 15 分 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督的職能。 材料不全，根據(jù)情況扣分；無相關材料，不得分。 達不到標準不得分。 （ 1）重大項目按規(guī)定程序報批制制度，重大經(jīng)濟事項領導負責制和責任追究制度； （ 2）資金使用審批流程管理執(zhí)行情況，評審前一年重大項目、大額資金使用目錄與監(jiān)管措施； 4 每項各 2分，無不得分，不完善扣 1分， 醫(yī)院獎金分配及考核制度。 1 不合格不得分。 醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務的范圍 ； 查醫(yī)院信息系統(tǒng)提供服務的目錄及相關材料 3 評價醫(yī)院信息管理系統(tǒng)提供的服務范圍是否滿足醫(yī)院各方面的需求，服務范圍目錄≥ 10項；每減少一項扣 1分。 （ 1）科研管理組織體系、 相關的制度；查科研管理相關文件資料 （ 2）科研原始檔案資料的管理情況；查科研原始檔案資料（重點是批準的市級及以上課題） （ 3）臨床研究、調(diào)查或臨床試驗的管理制度，研究對象的參與情況、知情同意書以及確保病人安全的措施。 2 程序、制度與醫(yī)療投訴接待無記錄扣 2分。 （五） 應 急 管 理 10 分 制定突發(fā)事件（包括公共衛(wèi)生事件、災害事故等）應 急預案，并組織演練。 3 報告制度不通暢扣 1 分； 無員工培訓記錄扣 1 分； 醫(yī)療事故預案的落實情況記錄不完善，扣 分；無落實，扣 1分 職能部門及時、妥善處理醫(yī)療糾紛、協(xié)調(diào)醫(yī)患關 系的能力。 專業(yè)技術人員是否具備相應崗位的任職資格 能力。 （ 1） 職能部門負責人接受法律、法規(guī)培訓管理制度及落實情況； （ 2） 職能部門負責人接受中醫(yī)藥 政策、管理培訓制度及落實情況； 缺一人培訓證明文件扣 。 考核職工對醫(yī)院管理機構和院領導工作的滿意度。