【正文】 歷或10份門診病歷。中醫(yī)治療率＜60%，扣2分；優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)治療率＜70%，每個(gè)病種扣1分。工作計(jì)劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。未制定?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃，不得分，?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃內(nèi)容不完整，酌情扣分（）。4（可體現(xiàn)在年度工作計(jì)劃中）。查閱相關(guān)資料。查閱2個(gè)病種診療方案及其它相關(guān)資料。科室負(fù)責(zé)人未掌握本科優(yōu)勢(shì)病種診療方案，扣3分；其他醫(yī)師未掌握，每人扣2分；掌握不全面，每人扣1分。6（每年至少一次）對(duì)優(yōu)勢(shì)病種診療方案的實(shí)施情況和中醫(yī)臨床療效進(jìn)行分析、總結(jié)和評(píng)價(jià)，中醫(yī)療效評(píng)價(jià)客觀、科學(xué)。（12分），有明確的名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人。學(xué)術(shù)繼承人未掌握本?？泼现嗅t(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，扣2分，掌握不全面，扣1分；未能提供原始跟師記錄、論文等相關(guān)學(xué)術(shù)繼承工作材料，扣2分。4，研制和使用?？浦兴幹苿?。2第五章 中藥藥事管理(80分)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、評(píng)價(jià)和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。（26分）、中藥飲片調(diào)劑室、中成藥庫(kù)房、中成藥調(diào)劑室、周轉(zhuǎn)庫(kù)、中藥煎藥室。中藥房距各種污染源較近，扣1分；缺少有效的通風(fēng)、除塵、防積水、消防設(shè)施。5（器具）應(yīng)當(dāng)與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)需求相適應(yīng)。中藥房人員配備與醫(yī)院的規(guī)模和業(yè)務(wù)不相適應(yīng)，酌情扣分。2。不符合要求，每人扣1分。2《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》。5，記錄完整。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。未按規(guī)定實(shí)行雙人雙鎖管理，扣1分；賬物不符，扣1分；含毒性中藥飲片、按麻醉藥品管理的中藥飲片處方調(diào)劑不符合規(guī)定。無(wú)飲片調(diào)劑制度和操作規(guī)范，不得分；未按規(guī)定審核或無(wú)復(fù)核簽字，（最多扣2分）；重量誤差不符合要求，（最多扣2分）。3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥煎藥室管理規(guī)范》。布局不合理，扣1分；流程不合理，；設(shè)施設(shè)備和輔助用具配備不完善。3（煎藥工作量）相適應(yīng)。凡注明有先煎、后下等特殊要求的，按照要求或醫(yī)囑操作。中藥飲片調(diào)劑給付不符合規(guī)定。無(wú)負(fù)責(zé)臨床藥學(xué)工作的藥師，扣2分；無(wú)中藥咨詢窗口或工作臺(tái)，扣1分；無(wú)咨詢記錄，扣1分。2，規(guī)范處方（用藥醫(yī)囑）開(kāi)具、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥指導(dǎo)等行為。查看評(píng)審前3年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料并抽查1項(xiàng)措施的落實(shí)情況。護(hù)理管理部門的職能不明確，扣1分；主管院長(zhǎng)、護(hù)理部主任、護(hù)士長(zhǎng)的職責(zé)不明確， 分。3，體現(xiàn)不同層次人員的培訓(xùn)內(nèi)容與學(xué)時(shí)要求，定期考核，措施到位。抽查2個(gè)科室，查閱相關(guān)資料并實(shí)地考查。未開(kāi)展中醫(yī)特色護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)工作，不得分；記錄不完整，扣1分。3《中醫(yī)護(hù)理常規(guī) 技術(shù)操作規(guī)程》，積極開(kāi)展辨證施護(hù)。6，包括為患者提供具有中醫(yī)藥特色的康復(fù)和健康指導(dǎo)。抽查2份相關(guān)記錄，并實(shí)地考查。現(xiàn)場(chǎng)考核2名護(hù)士（含1名護(hù)士長(zhǎng)）。9。（6分）《關(guān)于加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》及《中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥文化建設(shè)指南》等相關(guān)文件要求。查閱相關(guān)資料，并抽查2項(xiàng)措施的落實(shí)情況。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。3?，F(xiàn)場(chǎng)考核3名中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。醫(yī)院?jiǎn)T工言語(yǔ)儀表不規(guī)范，每人扣1分。3《員工手冊(cè)》，并開(kāi)展培訓(xùn)。（23分）。門診走廊、候診區(qū)和住院部走廊未宣傳中醫(yī)藥知識(shí)，每個(gè)區(qū)域扣5分；未使用中醫(yī)病名或中醫(yī)術(shù)語(yǔ)，每個(gè)區(qū)域扣3分；未與科室特色相結(jié)合，每科扣2分；中藥侯藥區(qū)未宣傳中醫(yī)藥相關(guān)知識(shí)，扣5 分；宣傳不充分，扣3分。醫(yī)院的中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃和年度工作計(jì)劃中無(wú)發(fā)展“治未病”服務(wù)的內(nèi)容，不得分；發(fā)展目標(biāo)不明確。3，合理設(shè)置和建設(shè)“治未病”服務(wù)平臺(tái)。4“治未病”服務(wù)功能的需要，專職醫(yī)護(hù)人員不少于4人，中醫(yī)類別人員≥70%，其中應(yīng)當(dāng)有一名高年資主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師。查閱科室設(shè)備清單，并實(shí)地考查。檢查無(wú)工作制度，扣1分；無(wú)服務(wù)規(guī)范，扣1分；無(wú)技術(shù)操作規(guī)范，扣2分；工作制度、服務(wù)規(guī)范不全，；技術(shù)操作規(guī)范不全，扣1分。未提供服務(wù)，不得分；流程不合理，扣1分；不能提供原始材料，扣1分。查閱相關(guān)材料，并實(shí)地考查。3“治未病”服務(wù)技術(shù)，技術(shù)應(yīng)用符合相關(guān)規(guī)范。4。查閱相關(guān)資料。2★、任務(wù)和定位明確，保持適度規(guī)模，醫(yī)院床位數(shù)、科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)。（9分），就診、住院的環(huán)境清潔、舒適、安全，有患者飲水、休息、如廁和方便殘疾人的無(wú)障礙設(shè)施。診療環(huán)境不符合要求，；無(wú)保護(hù)患者隱私的管理措施。未制定雙向轉(zhuǎn)診制度、工作流程，不得分；執(zhí)行不力，酌情扣分（）。2，醫(yī)院平均住院日呈下降趨勢(shì)。（3分），落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。1。1，加強(qiáng)投訴管理。1，保障患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利和參?；颊邔?duì)醫(yī)療保障制度支付項(xiàng)目的知情同意權(quán)利。1“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門，公布投訴地點(diǎn)及方式，加強(qiáng)投訴管理，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。（）實(shí)地考查。無(wú)相關(guān)計(jì)劃和具體措施，或無(wú)禁止吸煙的醒目標(biāo)識(shí)，不得分。法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級(jí)政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。1，醫(yī)院總值班有應(yīng)急管理的明確職責(zé)和流程。無(wú)主管職能部門負(fù)責(zé)應(yīng)急管理工作，；醫(yī)院總值班無(wú)明確職責(zé)和流程，；無(wú)各部門、各科室負(fù)責(zé)人具體職責(zé)與任務(wù)，；不知曉相關(guān)職責(zé)。查閱相關(guān)資料。，人員構(gòu)成合理，職責(zé)明確。（1分）查閱相關(guān)資料。相關(guān)人員掌握主要應(yīng)急技能和防災(zāi)技能。未開(kāi)展各類突發(fā)事件預(yù)案應(yīng)急演練，不得分；未開(kāi)展突發(fā)大規(guī)模傳染病爆發(fā)的綜合演練。；2。（1分）查閱相關(guān)資料。無(wú)制度和辦法，扣1分，未開(kāi)展調(diào)查研究，；無(wú)科研經(jīng)費(fèi)支持及相應(yīng)的科研條件與設(shè)施。未制定患者身份標(biāo)識(shí)制度，不得分；病歷信息不準(zhǔn)確。4（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒科（室）之間流程）的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。抽查2名患者（ICU、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙的患者等）。查閱相關(guān)資料，抽查5份三步安全核查記錄，并現(xiàn)場(chǎng)考查。未制定相關(guān)制度與工作流程，或無(wú)規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)記或無(wú)規(guī)定，不得分；醫(yī)生不了解相關(guān)制度和流程。無(wú)制度與工作流程，或無(wú)醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目表，不得分；不熟悉相關(guān)制度和工作流程，不知曉項(xiàng)目及內(nèi)容，每人扣1分；掌握不全面。3（不良）事件的制度和工作流程。（5分）、墜床等意外事件報(bào)告制度、處理預(yù)案和工作流程。查閱相關(guān)資料，現(xiàn)場(chǎng)訪談2名護(hù)士。未建立醫(yī)院質(zhì)量管理責(zé)任體系，不得分；院長(zhǎng)非醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，扣1分；科室未成立以科主任為負(fù)責(zé)人的質(zhì)量管理小組，扣1分。護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評(píng)價(jià)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。（7分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)制度，不得分；發(fā)現(xiàn)應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)，一類技術(shù)未經(jīng)醫(yī)院審核、二類醫(yī)療技術(shù)未經(jīng)上級(jí)部門審核和衛(wèi)生部門批準(zhǔn)不得分；未落實(shí)分級(jí)分類管理，扣2分；二、三類醫(yī)療技術(shù)未提交年度臨床應(yīng)用情況報(bào)告，；未建立二、三類醫(yī)療技術(shù)管理檔案。查閱相關(guān)資料。3三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理（40分）（一）臨床檢驗(yàn)質(zhì)量管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，能提供24小時(shí)急診檢驗(yàn)服務(wù)。未集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，不得分。1，明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。查閱相關(guān)資料。分區(qū)不合理，扣1分；無(wú)明確的實(shí)驗(yàn)室生物安全等級(jí)標(biāo)志，；工作流程不合理。實(shí)驗(yàn)室設(shè)施、個(gè)人防護(hù)不符合要求或未制定應(yīng)急預(yù)案，不得分；警示標(biāo)識(shí)不符合要求、或無(wú)職業(yè)暴露處置登記及隨訪記錄。無(wú)消毒記錄，不得分；未定期監(jiān)控各種消毒用品的有效性。1。（5分）查閱相關(guān)資料，實(shí)地考查并抽查10份檢驗(yàn)報(bào)告單。（2分）查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。醫(yī)師、技術(shù)人員和護(hù)士配備與醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)不相符，每類扣1分；科主任不具備主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格，；其他人員資質(zhì)不合格。1，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)。防護(hù)性能，并符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。抽查近1年X線影像、超聲檢查、各1份報(bào)告和片子。未定期召開(kāi)疑難病例分析與讀片會(huì)，扣1分。無(wú)相關(guān)制度，或未通過(guò)環(huán)境評(píng)估，不得分。2四、其他科室質(zhì)量管理（85分）（一）手術(shù)治療管理（20分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制分級(jí)授權(quán)管理。（5分）。無(wú)手術(shù)治療計(jì)劃或方案,不得分；術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等記錄不全。1，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。3，建立急診手術(shù)綠色通道，保障急診手術(shù)及時(shí)安全。有手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用管理制度，預(yù)防使用抗菌藥物規(guī)范。（5分），手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份手術(shù)病歷。無(wú)制度，不得分；未定期開(kāi)展能力評(píng)價(jià)和再授權(quán)工作，扣1分。（4分）。醫(yī)師資質(zhì)不符合要求，每份扣1分。2，實(shí)施麻醉操作的全過(guò)程記錄于病歷、麻醉單中。1，麻醉的全過(guò)程在病歷、麻醉單上得到充分體現(xiàn)。查閱相關(guān)資料，并抽查近1年3份病歷（不同科室）。無(wú)傳染病防治與醫(yī)院感染管理職能部門，不得分；無(wú)相關(guān)制度、流程、崗位職責(zé)、診療規(guī)范，扣1分；未開(kāi)展相關(guān)制度、規(guī)范培訓(xùn)，扣1分。2，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》處理廢物。1《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》要求，規(guī)范處理醫(yī)療廢物。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報(bào)告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。（1分）。未開(kāi)展，不得分。2，嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，促進(jìn)臨床安全、有效、科學(xué)用血。1，輸血前向患者及其近親屬告知輸血的目的和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署“輸血治療知情同意書”。查閱相關(guān)資料，并抽查1名醫(yī)務(wù)人員。查閱相關(guān)資料，并實(shí)地考查。無(wú)制度與流程，不得分；制度與流程不完善，；醫(yī)務(wù)人員不熟悉相關(guān)制度與流程，；輸血全過(guò)程信息未記錄于病歷中。1，落實(shí)臨床用血申請(qǐng)、審核制度，履行用血報(bào)批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對(duì)制度，做好血液入庫(kù)、貯存和發(fā)放管理。無(wú)相關(guān)制度，不得分；用血申請(qǐng)單格式、書寫不規(guī)范或信息不完整，；大量用血未報(bào)批審核，；臨床用全血或紅細(xì)胞超過(guò)10U未履行報(bào)批手續(xù)。1，并落實(shí)。（2分）。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。查閱相關(guān)資料。無(wú)相關(guān)規(guī)章制度，或評(píng)審前3年內(nèi)有重大醫(yī)院感染責(zé)任事件，不得分；未按照制度和流程落實(shí)監(jiān)督檢查并記錄，扣1分；無(wú)持續(xù)改進(jìn)措施，扣1分。2《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》，監(jiān)測(cè)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)。重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。未實(shí)施對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)，不得分；對(duì)感染較高風(fēng)險(xiǎn)的科室與感染控制情況未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，或未制定針對(duì)性的控制措施，扣1分；未制定主要部位院感預(yù)防控制措施并實(shí)施。1《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)。（6分）（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。查閱評(píng)審前3年相關(guān)資料。未開(kāi)展培訓(xùn)，不得分。無(wú)全院及重點(diǎn)部門消毒與隔離制度，不得分；措施落實(shí)不到位，；未向醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，扣1分。1，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測(cè)的原始記錄與報(bào)告。（3分），按照《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WS/T3122009）開(kāi)展監(jiān)測(cè)工作并記錄，醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對(duì)監(jiān)測(cè)信息進(jìn)行分析討論，對(duì)醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染率及其變化趨勢(shì)提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議。查閱近1年相關(guān)資料。未設(shè)置病案科/室，不得分；無(wú)從事醫(yī)療或管理中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的人員負(fù)責(zé)病案科/室，不得分；未配備相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備，扣2分。實(shí)地考查。無(wú)姓名索引系統(tǒng)，；系統(tǒng)不完善，；病案號(hào)不唯一。，定期提供質(zhì)量評(píng)估報(bào)告。查閱本年度人事檔案及相關(guān)資料。未定期對(duì)病歷質(zhì)量總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)，提出整改措施，不得分。無(wú)信息系統(tǒng)支持疾病分類，；未按標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類編碼，；編碼不準(zhǔn)確，扣1分。第四章 藥事管理（35分）評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)方法評(píng)分細(xì)則分值，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。無(wú)藥品采購(gòu)供應(yīng)管理制度與流程或供應(yīng)商資質(zhì)不全，不得分；無(wú)固定的供應(yīng)商，或未由藥學(xué)部門統(tǒng)一采購(gòu)供應(yīng)，；藥品儲(chǔ)備不符合要求。無(wú)藥品效期管理相關(guān)制度與處理流程，扣1分；無(wú)控制措施和記錄，扣1分；記錄不完整，；無(wú)高危藥品目錄，扣1分；無(wú)統(tǒng)一警示標(biāo)志，；藥品名稱、外觀或外包裝相似的藥品未分開(kāi)放置或未作明確標(biāo)示。查閱相關(guān)資料，并抽查3個(gè)科室（含急診科、手術(shù)室）。無(wú)退藥相關(guān)規(guī)定，不得分；退藥無(wú)記錄。未分別在醫(yī)療管理、藥學(xué)部門留樣備案，不得分；醫(yī)師在處方和用藥醫(yī)囑中的簽字或簽章與留樣不一致。抽查近1年50張西藥處方（含麻、精藥品處方20張），并抽查3份使用麻醉藥的門診病歷。查閱上年度相關(guān)資料。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用培訓(xùn)及考核。未納入考核指標(biāo)，不得分。2≤20%，住院患者抗菌藥物使用率≤60%，Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）預(yù)防性抗菌藥物使用率≤30%。有特殊感染患者治療需使用本院采購(gòu)目錄以外抗菌藥物，可以啟動(dòng)臨時(shí)采購(gòu)程序。（4分）